TARTU RIIKLIK ÜLIKOOL D. R l iv SISEHRIGUSTE DlflGNOSTIKf) ALUSED III TARTU saa 19 7 2 TARTU RIIKLIK ÜLIKOOL Sisehaiguste propedeutika kateeder J. Riiv SISEHAIGUSTE DIAGNOSTIKA ALUSED III osa Hingamiselundite haiguste diagnostika TARTU 19 7 2 Eizmltatud Arstiteaduskonna nSukogus 18. juunil 1971 iA, [jSTlilÄTyO / / i S i s s e j u h a t u s . Respiratoorse süsteemi põhiliseks uuriaisobjektilce on rindkere. Loogiline tegevusj ärjestus hingaaiselundite dia^ nostilisel uurimisel oleks: haige küsitlus, füüsikalised uurimisvõtted, rratgenoloogiline uuriisine,laboratoorne ja funktsionaalne diagnostika. Vastavalt haige uurimise käi­ gus tekkinud vajadustele võib kasutada veel teisi menet­ lusi, nagu endoskoopilisi protseduure, biopsiat, radioak­ tiivseid isotoope ja teisi meetodeid. Ükski mainitud diag- nostilistest meetoditest ei asenda teisi, vaid neid kõiki tuleb kasutada ühtses uurimiskompleksis.Diagnoos peab põ­ hinema võimalikult suurel hulgal faktidel, mis on saavu­ tatav ainult haige hoolika ja mitmekülgse uurimisega. Sa­ geli tekib vajadus haiget peale röntgenoloogillst uurimist veel kord perkuteerida ja auskulteerida, et rõntgenogram- mil leitud struktuurimuutustele pöörata detailsemat tähe­ lepanu. b o o r a k s i t o p o g r a a f i l i s e d o r i e n t i i r i d . booraksi topograafilisel jaotamisel lähtutakse tava­ liselt mediaantasapinnast, mis lõikub ees rinnaku keskpi- dise joonega ja taga lülisamba ogajätkeid ühendava verteb- raaljoonega. Paralleelselt selle tasapinnaga kulgevad tei­ sed raarkeerimis jooned mõlemal kehapoolel sü;ameetriliselt: sternaaljoon - kulgeb piki rinnaku serva, keskrangluujoon - kulgeb rangluu keskpaigast, parasternaaljoon - kulgeb mõlema eelmainitu vahel. 3 eesmine kaenlajoon - kulgeb akslllaarkoopa eesseirval, keskmine kaenlajoon - kulgeb aksillaarkoopa keskelt, tagumine kaenlajoon - kulgeb aksillaarkoopa tagaserval. Peale haigusprotsessi lokaliseerimise on nimetatud markeerimisJooni oluline tunda ka elektroodide asetami­ seks elektrokardiograafilisel uurimisel. Kahel pool vertebraaljoont kulgevad sümmeetriliselt: paravertebraaljoon - abaluu mediaalse serva Ja spinaaljoo- ne vahel kulgev, skapulaarjoon - läbib abaluu nurga (Joonis 1). / Joonis 1. Rindkere topograafilised vertiksialJooned 1 - keskjoon 2 - stemaaljoon 3 - medioklavikulaarjoon 4 - skapulaarjoon 5 - paravertebraaljoon 6 - spinaaljoon 4 Varem kasutatud mõistest "mamlllaarjoon" on loobutud selle llLgse individuaalse varieeruvuse tõttu. Orienteerumiseks horisontaalpinnas kasutatakse ees roiete kulgu ja kinnituskohti, taga selõdlülide ogaJät­ keid. Täiendavalt on kasulik eristada piirkondi,mida mää­ ratlevad rangluud oma asetusega. Nii moodustuvad fossa supra- ja infraclavicularis. Selja pool täidab orientiiri ülesandeid abaluu. Ea siin eristame supra- ja infraskapu- laarpiirkondi. Nimelt moodustub abaluu kohal skapulaar- piirkond, mida abaluu txari jaotab ülemiseks ja alumiseks osaks. Roiete loetlemisel tuleb arvestada asjaolu, et esime­ ne roie pole palpeerimisel kättesaadav. Seevastu võib aga kergesti üles leida teise roide kinnituskoha rinnaku pi­ deme ja korpuse vahel moodustunud nurga kõrgusel. Ogajät­ kete loetlemisel võib orientiiriks võtta 7«kaelalüli oga- jätice (vertebra prominens). Kuid ka 1. rinnalüli oga jätke võib küllalt tugevasti esile ulatuda, mistõttu mainitud orienteerumismoodust kasutades on veavõimalused üsna suu­ red. Samuti tuleb arvestada, et roided ei kulge mitte ho­ risontaalselt ja ka seda, et ogajätked rindkere erineva­ tes piirkondades suunduvad allapoole erineva nurga all. Selline küllaltki jäme orienteexnimismoodus tooraksl- organlte topograafiliseks hindamiseks rahuldab siiski kliinilise uurimise vajadusi. Blndkere seinale projitseeritud kopsusagarate pLi2>> jooned on esitatud joonistel 2 ja 3* Pikk Interlobaarflssuur eraldab ülemise sagara alumi­ sest. See algab taga IV torakaallüll kõrgusel ja kulgeb põiki alla ristudes keskmisel akslllaarjoonel 5. iroidega ja ees 6. roidega. Parem horisontaalne Interlobaarflssuur eraldab ülasagara kesksšgarast ja kulgeb lähtudes pikast interlobaarfissuurlst keskmise akslllaarjoone kohal mööda 3* Interkostaalruuml ettepoole. Seega on parema kopsu kesksagar rindkere seinaga kontaktis ainult ees all. Kop- sutipud moodustuvad ülasagaratest, kuna põhiline osa kop­ su tagumisest poolest on moodustunud alasagaratest. 5 Joonle 2. Kopsueagarate piirid eest- Ja vasakult külgvaates. Joonis 3. Kopeueagarate..piirid tagant- ja peuremalt külgvaates. Kopsu lobulaaraete halgusprotsesslde lokaliseerimiseks ja eriti edukaks kirurgiliseks raviks on vaja tunda veel kopsu segmentaarset struktuuri. Nii рагеш kui ka vasak kops jaotatakse 10 bronhopul- fflonaalseks segmendiks. Vastavate segmentide projektsioo­ nid rindkiere seinale on esitatud joonistel 4, 5« 6, ja ?• Parea kops. Vasak kops* Ülasagar. Ülasagar. 1. Apikaalne segment 1-2. Apikaalne posteriooxv 2. Posterioome segment ne segnent 2. AksiUaame subsegment 5. Anterloome segment 5. Anterioome segment 4. Olemine lingolaame segnent 3» AkslUaaxne subsegmmt 5. Alumine lingulaame Eesksagar. segment 4« Lateraalne segment 3* Mediaalne segment Alasagar. Alasagar 6. Superioome segment 6. Superioome segment 7« Mediaalne basaalne seg­ 7-8. Anteromediaalne ba­ ment (ei ulatu kopsu saalne segment pinnani) 9* Lateraalne basaalne 8. Anterloozne basaalne segment segnent 10. Posterioome basaalne 9. Lateraalne basaalne se^- segment ownt 10. Posterioome basaalne segment Parema kopsu ülasagara segmentide alajaotused on рбЬ- jendatud vastavate eraldi bronhiharode olemasolu tõttu. Sellest tingituna võib nendes subsegmentides ka haigus- protsess isoleeritult lokaliseeruda. Kopsude füüsikalisel uurimisel,eriti auskulteerimisel tuleb iga bronhopulmonaalse segmendi ala kohta saada üle­ vaade. 7 Joonis 4. Bro^opulmonaaleed eegmendid eestvaates. Joonis 5. Bronhopulmonaaleed eegmendid paremalt vaates. Joonis 6. Broahopulnozmalsed segiaexidid tagantvaates. Joonis 7. Bronhopulmonaalsed segmendid vasakult vaates. 1 . p e a t ü k k . HAIGE KAEBUSED JA EOSITLDS HINGAMISE LUNDITE HAIGUSOIE KOREAL. H a l g e k a e b u s e d . Nagu kõik haigused, võivad ka hingamiselundite haigu­ sed põhjustada nii üldisi kui ka vastavale haigusele spet­ siifilisi kaebusi. Üldistest kaebustest tuleks mainida nõrkustunnet, kõhnumist, kehatemperatuuri tõusu, higista­ mist, kuna spetsiifilisemat laadi kaebused oleksid köha, hingeldus, veriköha ja hingamisega seoses olevad valud. Absoluutselt spetsiifilist kaebust, mis ühele kindlale hingamiselundite haigusele viitaks, pole olemas. Kopsuprotsessid, mis põhjustavad hingamispinna vähe­ nemise, tingivad organismi hapnikuvaegus^ ja ühenduses sellega ka nõrkustunde ning kiirema väsimise. Mida ula­ tuslikum on kopsuprotsess, seda olulisemal määral on vä­ henenud halge töövõime. Kehakaalu langus, subfebriilsed reeglipäratud tempe­ ratuuritõusud ja higistamine oa iseloomulikud kopsutuber- kuloosile. Tuleb aga alati arvestada erandite võimalust. Nii mõnigi kord võime kohata haigeid kaugelearenenud kop- sutuberkuloosiga, kelle toitumusastet võime lugeda heaks. Ka ei tarvitse palavik ja higistamine olla obligatoorsed kopsutuberkuloosi sümptoomid. Köha (tussis) on reflektoorne akt,mis tekib hingamis­ teede limaskestas asuvate närvilõpmete ärritusest. Selli­ ne ärritus võib olla tingitud hingamisteedesse sattunud võõrkehast või lokaalsest, tavaliselt põletikulise iseloo- iO muga protsessist. Köhal on kaitsefunktsioon, nimelt hixb- gamisteedesse sattunud võõrkehade või seal tekkinud ärri­ tavate produktide eemaldamine. Sageli aga ületab köha oma kaitsefunktsiooni ja muutub organismile kujmavaks. Kuigi kõharefleks on otseselt seotud subkortikaalsete närvikeskustega, täpsemalt köhatsentrumiga, avaldab ka ajukoor sellele fenomenile olulist mõju. On tavaline näh­ tus, et köha uinumise eel tugevneb, mis on tingitud aju­ koore kontrolliva funktsiooni nõrgenemisest kohakeskusele. Tuntud on ka neurootiline ja sugereeritud köha, mille pu­ hul hingamisteede ärritust ei tarvitse olla. Oma laadilt võib köha olla püsiv või perioodiline.Pü­ sivat köha võivad põhjustada ülemiste hingamisteede põle­ tikud, mõned tuberkuloosIvormld, kasvajast põhjustatud surve n. vagus*e harudele ja rohke suitsetamine. Püsiv köha võib olla tingitud ka südamehaigustest,väikese vere­ ringe paisu tõttu. Perioodilise köha kõige sagedamaks põhjuseks on röga kogunemine hingamisteedesse. Tekkinud ärritus resulteerub üksikuteks köhatõugeteks, mis lakkavad peale röga eemal­ dumist. Võõrkehade sattumisel hingamisteedesse tekib sa­ muti äge perioodiline köha. Eriti tugeva köha puhul võib sellega kaasneda oksendamine, mille põhjuseks on ärrituse levimine köhatsentrumilt läheduses asuvale oksetsentrumi­ le. Tüüpiline on äge perioodiline köha sellele järgneva oksendamisega läkaköhale. Pleura ärritusest tingitud köha on tasane ja lühike. Põhjus seisneb valualstlngus, mis suureneb tugevama ja pikema kestusega köhatõuke puhul. Kerge köhatõuge, koha­ tus, tekib ka tingimusis, kus on vaja eemaldada ainult väikene kogus põletikulist sekreetl, nagu larünglitide ja algavate tuberkuloosivormlde puhul. Tugev, haukuva Iseloomuga köha tekib kõri ja trahhea põletikkude korral, eriti aga siis, kui kaasneb tugev li­ maskestade turse. Üheks kõlava köha põhjuseks võib olla kasvajast tingitud trahhea kompressioon. Kähiseva köha 11 põhjuseks võivad olla patoloogilised muutused kõris.Tava­ liselt OQ sellistel juhtudel hääl ka kähisev. Raskematel larüngiidijuhtudel või häälekurdude toonuse häirete puhul võib köha muutuda täiesti hääletuks. Kui köha tagajärjel eritub röga, siis nimetame seda sekretoorseks, vastupidist seisundit nimetame reflektoor­ seks või kinniseks. Sekretoorne köha on iseloomulik bron­ hiitidele, kopsupõletikule, kopsumädanikele, bronhiektaa- siatõvele ja kopsutuberkuloosile. flrituva röga hulk võib olla väga varieeruv, mõnest suutäiest kuni ühest liitrist suuremate kogusteni ööpäevas. Väga suure rögaerituse võib põhjustada kopsuabstsess ja bronhiektaasiatõbi. Kinnist köha kohtame peamiselt pleuriidi, ägeda bron­ hiidi, pneumoskleroosi ja kopsuvähi korral. Tuleb arvestada ka asjaolu, et mõnel juhul võivad kö­ ha esile kutsuda protsessid teistelt siseelunditelt, nagu sapipõielt, apendiksilt ja mujalt, seda eriti nende elun­ dite ägeda põletiku tingimusis. Väga sagedaseks kaebuseks hingamiselundite haigestu­ miste puhul on hingeldus. Osa hingamiselundite haiguste korral on hingeldusperiood pika kestasega, kuid möödub koos põhjusega. Näiteks võiksime tuua kopsupõletiku, hüd- rotooraksi, pneumotooraksi jt. Kui on tegemist kroonilis­ te, oma olemuselt tagasipö irdumatute kopsuprotsessidega, näiteks kopsuemfüseemiga, pneumoskleroosiga või mõne tei­ se kroonilise kopsuhaigusega, siis võib hingeldus olla pü­ siv. Teatud juhtudel tekib hingeldus ka ägedate hoogude­ na, nagu see on iseloomulik bronhiaal- ja kardiaalastmale. Väga oluline on teha vahet inspiratoorse ja ekspira- toorse düspnoe vahel. Inspiratoorse düspnoe peamiseks põh­ juseks on ülemiste hingamisteede stenoos, kas võõrkehast, limaskesta tursest või komprimeerivatest tuumoritest. Tu­ leb arvestada võimalust, et ka aordi tunduv laienemine (aneurysma) ja kilpnäärme suurenemine (struma) võib üle­ misi hingamisteid komprimeerlda. 12 EBcspiratoorse düspnoe kõige tüüpilisemaks esindajaks oa bronhiaalastma. Potijuseks on siin bronbioolide spasm. Samasugust laadi hingeldus võib tekkida bronhioolide li­ maskesta tursest või sekreedi kogunemisest nendesse, nagu näiteks bronhioliidi korral. Mõõdukas ekspiratoorne düsp­ noe võib olla tingitud ka kopsukoe elastsuse langusest, mille põhjuseks on enamasti emfüseem ja pneumoskleroos. Segatüüpi hingelduse põhjuseks on tavaliselt kopsude hingamispinna vähenemine, mille põhjustena tuleksid arves­ se väga mitmesugused protsessid, nagu kopsupõletik, kop- sutuberkuloos, pneumotooraks, fluldotooraks jt.Peale eel­ poolmainitud põhjuste võib segatüüpi hingeldus olla tin­ gitud veel diafragma kõrgseisust ja keskseinandi dislo­ katsioonist. Viimasel juhul tingituna kas otseselt kopsu enese haigustest või siis medlastinumis paiknevatest tuu- moritest. Südame puudulikkusest tulenev väikese vereringe pais on samuti üheks välishingamise puudulikkuse ja seega ka hingelduse põhjuseks. Üldiselt on hingamls- ja vereringe- elundid nii tihedas funktsionaalses seoses, et valmistab raskusi ühe või teise komponendi eristamine. Alles üksik­ asjalise kliinilise uurimisega on võimalik selgitada, kas esinevate sümptoomide, antud juhul hingelduse, põhjusta­ jaks on kopsude või südame puudulikkus. Juhul, kui on te­ gemist nii südame kui ka kopsude puudulikkusega, kasutame termineid kardiopulmonaalne või pulmokardiaalne Insuflt- slentsus, sõltuvalt, kumb komponent on pr imaame.S üdamest tingitud väikese vereringe pais võib tingida kas funktsio­ naalse hlngairilspuudulikkuse või siis pikemaaegse püsimise korral juba ka morfoloogilisi muutusi kopsudes, mistõttu hingamisfunktsioon veelgi enam hälrub. Kroonilised kopsu- protsessid (emfüseem, pneumoskleroos) koormavad oluliselt südame paremat poolt kuni dekompensatsloonl tekkimiseni. Tulemuseks ongi krooniline pulmokardiaalne puudulikkus tüüpiliste sümptoomidega, millest prevaleerivad hingeldus ja tsüanoos. 13 Verlköha (haemoptoe). Vere leldamlst rögaa nime-batak- se veriköhaka. Jufaiul, kui hingamisteedest eritub verd suu­ remas koguses, siis kannab see juba коpsuvere;)ooksu nime­ tust. Verlköha on tõsiseks signaaliks ja nõuab arsti täit tähelepanu põhjuse selgitamiseks. Tavaliselt kaasub haemop- toe köhale. Verlköha või kopsuverejooksu võivad põhjustada järg­ mised kopsuhaigused: 1. £opsutuberkuloos. Varem, tingituna kopsutuberkuloo- sl laialdasest levikust, oli see kopsuverejooksude ja ena­ masti ka nende haigete surma kõige sagedamaks põhjuseks. Tänapäeval on tuberkuloossed kopsuverejooksud jäänud ju­ ba tagaplaanile. 2. Bronhogeenne kopsuvähk. Verejooks ei tarvitse olla eriti massiivne, kuld on korduv. 3. Bronhlektaasiatõbl. Verejooksu põhjuseks on vere­ soonte rebestumine bronhiektaatllistes tühikutes. Ka siin pole vere hulk eriti suur. Iseloomulikud on retsidiivid. Mõnikord on kopsuverejooksu põhjuseks kopsumädanikud, kas kopsuabstsessl või -gangreeni näol. 4. Karakteerne on mõõdukas hemoptoe kopsuinfarktl kor­ ral. Tavaliselt kaasnevad sellega pleura päritoluga valud. 5. Krupoosne kopsupõletik. Röga on tumepunase värvu­ sega, mis haiguse kulgedes muutub pruunikamaks,meenutades rauaroostet. Peale otsesttkopsuprotsesside võib hemoptoe tekkida veel seoses südamehaigustega ja vere hüübimishäiretega. 1. Südame mitraalrikked. Kõige sagedamini põhjustab verlköha mitraalstenoos, sest selle klapirikke puhul on tavaliselt tegemist ka tugeva kopsupaisuga. 2. Hemoptoe tekkimise võimalus on alati olemas südame vasema vatsakese akuutse puudulikkuse tingimusis,mis võib tekkida näiteks müokardi infarkti puhul. Juhul, kui väi­ kese vereringe paisu tõttu areneb välja kopsuödeem, siis on erituv röga vahune järk-järgult turjevainaics muutuva pu­ nase värvitooniga. 14 3. Yereloomesüsteeml haigustest tingitud verejooksud hingamisteedest. Näitena võiksime tuua leukoose ja erine­ va tekkepõhjusega trombopeeniaid. Kuna tronboembooliliste komplikatsioonide ennetamiseks ja ravimiseks kasutatakse antikoagulatoorse toimega medikamente, siis tuleb tähele­ panu pöörata võimalusele, et veriköha võib tekkida ka nende ravimite toimel ja haige üldseisundit seega halven­ dada. Eriti tähelepanelik tuleb olla antikoagulantide ka­ sutamisel eespool kirjeldatud haiguste korral. Real sel­ listel juhtudel on antikoagulantide ravi täiesti kontrain- ditseeritud. St hemoptoe kindlakstegemine pole raske, sest verd eritub koos rägaga, siis suuremate verejooksude puhul võib verejooksu lähtekoha määramisel tekkida raskusi. Peamine küsimus nendel juhtudel on: kas veri pärineb hingamistee­ dest või seedetraktist. Küllaltki tugev verejooks võib tekkida igemetest, suu ja kurgu limaskestalt ja ninast. Halge täpsem küsitlus ja suuõõne uurimine võib küsimuse lahendamiseks kaasa aidata. Mõnel juhul võib maoverejooks simuleerida kopsuvere- jooksu. Diferentsiaaldiagnostlka mõttes peaksime pidama meeles, et kopsust pärinev veri on hele, kuna maost läbi­ käinud või maost tulnud veri on pruun, meenutades kohvi­ paksu. Vilniasel juhul on tegemist verio ksega (haemateme- sls). Kahtluse korral tuleb kontrollida veremassl reakt­ siooni: veriokse on tavaliselt happelise reaktsiooniga, kuna kopsu hemorraagiast tingitud veri on leelisene. Hin­ gamisteedest pärineval verel on ikka ka vahusema iseloo­ muga osi, hoolimata sellest, et osa kopsust tulevat verd võidakse alla neelata ja verloksena uuesti eemaldada. Kuna halge üldise uurimise juures rindkere piirkonnas tajutavaid valusid juba käsitlesime, siis antud uurlmls- etapll meenutaksime lühidalt valude teKkepõhjusl. 1. Valud, mis tekivad pleura ja kopsude haigestumisel. 2. Valud tingituna rindkere seinas kulgevatest protsessi­ dest (periostiidid, müosiidid, neuralgiad). 15 3» Valad, mis on pärit teistest elundsüsteemidest, naga seedetraktist (sapipõie, maksa ja põrna haigused),kardio- vaskulaarsest süsteemist (stenokardia, aortalgia) ja mu­ dalt. Pleuravalud on ikka tihedas seoses hingamlsekskursloo- nidega ja köhimisega. H a i g u s e a n a m n e e s . Anamnestiliste andmete kogumisel on vajalik pöörata tähelepanu järgmistele momentidele: 1) haiguse kestus, 2) haiguse tekkepõhjused, 3) haiguse alguse ja kalu ise­ ärasused. Lühikese kestusega on tavaliselt ägedad põletikud,na­ gu krupoosne kopsupõletik, akuutne bronhilt,ülemiste hlib* gamisteede katarrid. Pikaajalise kuluga on kopsutuberku- loos, pleurlldid, krooniline bronhiit, kroonilised pneu­ mooniad ja kopsumädanikud. Saamusel juhtudest võib ka bronhiaalastmat lugeda krooniliseks haiguseks, kuigi mõ­ nikord võib haige tervistuda. Kestva ja irreverslibli kuluga on kopsuemfüseem ja pneumoskleroos. Kroonilise kuluga haigustest on bronhiek- taasiatobe ja kopsuvähki võimalik ravida operatiivselt ja vältida seega haiguse edasist progresseerumlst. Kroonilised kopsumädanikud põhjustavad omakorda muu­ tusi teistes siseelundites. N11 võib mädaste bronhiitide, bronhlektaaslatõve ja kopauabstsessi tagajärjel tekkida parenhümatoossete organite afflüloldväärastus.Kopsuemfüsee- ml, pneumoskleroosl ja mõnede teiste krooniliste kopsuhai­ guste tagajärjel kujuneb välja pulmonaalne süda,mille is^ loomulikumaks tunnuseks on südame parema poole ülekoormus. Küllaltki oluline on haiguse teliketlnglmuste selgita­ mine. Pugeva külmetuse tagajärjeks võib olla krupoosne või koldeline kopsupõletik, bronhiollit jt. akuutsed põ­ letikud. Kontakt gripi- või tuberkuloosihaigega võib olla nakatumise põhjuseks, iiksogeensete allergeenide otsimine on tähtis bronhiaalastma tekkepõhjuste selgitamisel. Sel­ listeks eksogeenseteks allergeenideks võivad olla mitme­ 16 sugused loomsed ja taimsed produktid: õietolm, hallitus- seened, udusuled, mitmesugused raTlmld ja muud ained. Eestvama haigusprotsessi puhul on haigel juba küllalda­ selt kogemusi, et teha järeldusi ühe või teise aine hai­ gust provotseeriva toime kohta. Mõne haiguse algus ja kulg on sedavõrd tüüpilised, et juba anamneesl alusel on võimalik teha küllaltki konkreet-: sdid oletusi võimaliku patoloogilise protsessi suhtes. Näiteks algab krupoosne kopsupõletik äkki tugeva vappe- külmaga ja kehatemperatuuri järsu tõusuga. Sageli kaasne­ vad ka pleuraalsed valud. Eksudatllvne pleuriit ei alga nii äkki. Kehatemperatuuri tõus pole nii järsk, vappekülm puudub. Kopsutuberkuloosi algus on sageli ebatüüpiline, haiguse sümptoomid on tagasihoidlikud. Kui aga halge kir­ jeldab, et haigestus grlplnähtudega, millest jäi järel^ kestev subfebrlllne temperatuur, halb enesetunne, nõrkus', kõhnumine, öine higistamine, siis on kopsutuberkuloos vä­ ga tõenäoline. H a l g e e l u a n a m n e e s . Varemõpitud haigustest juhiksime tähelepanu järgmis­ tele. Lapsepõlves põetud läkaköha või leetrid on sageli kroonilise bronhiidi ja bronhiektaaslatõve põhjuseks. Va- somotoorne rlnllt, kroonilised poletikuprotsessid hinga­ misteedes potentseerlvad omakorda bronhiaalastma tekkimist. Tuberkuloosi aktiveerumist tuleb arvestada, kui haigel on diagnoositud kopsutuberkuloosi või pleurllti. Vähem tähtsust hlngamlselundlte haiguste tekkimisele ei ole ka patsiendi elu- ja töötinglmustel. Töö tolmustes ruumides, ärritavate ainete sissehingamine ja sage külme­ tamine võivad põhjustada krooniliste bronhiitide tekki­ mist. Sellega seoses on võimalik kopsuemfüseemi ja bronr> hlaalastma tekkimine. Kestvast kivisöetolmu sissehingami­ sest tekib vastav kopsutolniustuse - pneumokonloosi liik - antrakoos; ränlühendeld sisaldava tolmu kestval Inhalee- rlmlsel tekib vastavalt slllkoos. Pneumokonloosld omakor- •3 17 da soodustavad kopsutaberkuloosi tekkimist ja, vastupidi, kopsunäSrmete tuberkuloosi tingimusis tekib kopsutolmus- tuõ palju kiiremini kui tuberkuloosist nakatamata isiku­ tel. Tugeyatel suitsetajatel on palju suurem Tõimalus hai­ gestuda kopsuvähki kui mittesuitsetajatel. 18 2 . p e a t ü k k . VAATLUS HIBTGAMISELmroiTB HAIGUSTE DIAGNOSTIKAS. Füüsikalise uurimise esimeseks etapiks ka hingamis- elundite haiguste puhul on vaatlus. Väga sageli on gaasi- devahetuse puudulikkuse all kannatavad haiged ortopnoili- ses sundasendis, et sel viisil hingamisekskursioone ker­ gendada. Sa'^eli eelistavad kopsuprotsessiga haiged lamada hai­ gel küljel. Näiteks on bronhiektaasiatega haigel sellises asendis rögaeritus väiksem ja ta saab kasvõi lühema pe­ rioodi vältelgi puhata. Arusaadav on selline asend ka ve­ deliku kogunemisel pleuraruumi. Tervel küljel lamades oleks tegemist suurenenud survega nii kopsukoele kui ka vereringeelunditele. Sageli võib kohata kuiva pleurüdiga haigeid, kes, vastupidi, eelistavad lamada tervel küljel, A millega nad väldivad põletikuliste pleuralestmete tugeva­ mat hoõrdumist ja koos sellega ka valuärritust. Samal põhjusel eelistavad diafragmaalse pleuriidi hai­ ged mõnikord kõhuliasendit, sest sel viisil pidurdatakse diafragma liikumist. Krooniliste kopsuhaiguste,eriti mädaste põletike kor­ ral kujunevad välja trummipulksõrmed*. Kaasneva küünealus- te tsüanoosi tõttu on see fenomen eriti siImatorkav.Trum­ mi pulksõrmi võib kohata kä haigetel kaasasündinud südame- riketega ja südame sisekesta alaägeda septilise põletiku korral. Teatud pidepunkte hingamiselundite haiguste diag­ noosimisel võib anda ka näo, kaela, eriti aga rindkere vaatlus. 19 Gaaaivahetuse puuduXikkase üheks tunnaseke on tsüa- noos, mille inteneÜTsus on tavaliselt paralleelne hinga- mispuudolikkase astmega« Baskekujulise hingelduse korral võiksime oodata suuremat või vähemat tsüanoosi, sest ka hingeldas kuulub kopsude puudulikkuse sündroomi juurde. Kai tsüanoos puudub, haige hingamine on aga sügav ja kii­ re, siis tuleb arvestada ainevahetusäireid (diabeetiline või areemiline atsidoos). Mnatiibade respiratoorne liikumine kaasneb tavali­ selt väljakujunenud hingeldusega ja viitab raskemale häi­ rele gaasivahetuses. Ta on sagedane sümptoom pneumooniate ja kopsutuberkuloosi puhul. Imikutel on ninatiivahingamine latentselt kulgeva pneumoonia üheks oluliseks tunnuseks. Tempereerivatel tuberkuloosihaigetel võime sageli ko­ hata näonaha erilist läbipaistvat kahvatust koos põskede piirdunud punetusega. Iseloomulikud on ka nende haigete omapäraselt läikivad silmad. Paljudel pneumooniahaigetel on põsepunetus ühepoolne, kahjustatud kopsule vastavalt. See on tingitad kahjustatud poole sümpaatilise närvi är­ ritusest. ESillaltki tüüpiline on krupoosse pneumoonia kozv rai huultele tekkiv villiline lõõve - herpes labialis. Baskemakujulise kopsuemfüseemiga haiged hingavad pea­ aegu eranditult puhuvalt. Haiged punnitavad põski ja hiil­ gavad välja läbi poolsuletud suu (pursed lip expiration). Sel viisil püütakse muuta hingamist efektiivsemaks.Tõuseb võnevõrra bronhisisene rõhk, mis omakorda tasakaalustab rõhka laienenud alveoolides» Seega välditakse väikeste bronhide kollabeeromist ja ekspllrium muutub kergemaks. K a e l . Lümfisõlmede suurenemine kaelal võib olla mõne süs­ teemse haiguse tunnuseks, kusjuures on võimalik, et prot­ sess on haaranud ka mediastinaalseid lümfisõlmi. Eelkõige tuleks arvestada tuberkuloosi võimalust.Analoogiline mõt­ tekäik tekib ka siis, kui haige kaelal täheldatakse fls- tuleid või arme. 20 Kopsuhaigetele on iseloomulik kaelaveenide täitumine. Põhjus seisneb selles, et köhaperioodi vältel tekib kae­ laveenide paisuseisund.Eui köha on väldanud aastaid, siis nõrgenevad veeniseinad elastsete elementide vähenemise tõttu. Tagajärjeks on veenide täitumine juba ka poollama­ vas asendis, ilma et tarvitseks olla südamepuudulikkust või veenide obstruktsiooni. Südamepuudulikkuse kaasnemisel tõuseb emfüseemihaige- tel venoosne rõhk eriti tugevasti, mistõttu veenid kaelal on nähtavad ja palpeerides pinges. Tuleks lisada, et emfüseemihaigetel tundub kael raksi laienemise tõttu olevat lühike. Trapets- ja peanoo- gutajalihased tungivad esile. Nende lihaste ja rangluu vSc­ heie moodustuvad sügavad lohud. Trahhea ja larünksi obstruktsiooni korral täheldatak­ se supraklavikulaarsete ruumide tugevat inspiratoorset sissetõmmet. Bronhioolide spasmi korral torkab silma sup­ raklavikulaarsete ruumide ebspiratoome väljakummumine. B i n d k e r e . Tooraksi kuju on sõltuv luulisest tugiaparaadist, li- hastest ja nende peal olevast rasvkoest. Seejuures mõjus­ tab rindkere kuju juba tervel isikul oluliselt konstitut­ sioon ja eluiga. Bindkere laulise osa mitmesugused muutused (küfoos, küfoskolioos, lehterrind jt.) võivad häirida hingamis- funktsiooni. Hingamiselundite protsessid omakorda võivad põhjusta­ da rindkere kuju muutusi. Näiteks võiksime tuua emlüsema- toosse rindkere. Kopsude puhitusest tingituna rindkere lü­ heneb, laieneb, muutub vaadikujuliseks, oleks tegemist jaa­ gu pideva inspiratsiooniseisundiga. Iseloomulik on hori­ sontaalne roiete asetsus, kõrgele tõstetud õlad ja lühike kael. Selline emfüsematoosne tooraks meenutab äärmuslikult hüpersteenilist tüüpi rindkeret.Peale kopsuemfüseemi võib sellist tooraksi kuju kohata ägeda puhituse korral tingi- 21 tona näiteks raskest bronhiaalastma atakist. Vastupidine eelmisele on oma kujult paralüiitiline too­ raks, nn. rindkere äärmuslik ekspiratoome vorm. See esi­ neb väga tugevasti kõhnunud haigetel, peamiselt asteeni­ lise kehaehituse korral. Paralüütiline tooraks võib samu­ ti tekkida peale raskeid kumavaid haigusi, eriti seoses tuberkuloosiga• Paralüütilise tooraksi erivormiks on pimikujuline rindkere. Iseloomulik on siin tooraksi ülemise partii tu­ gev väljavõlvumine, kuna alaosa on seevastu kitsas ja la­ me. Selline anomaalia on tingitud abdoomeni elundite va­ jest (splanchoptosis). Seoses rindkere tugevate deformatsioonidega võib tek­ kida seal paiknevate elundite dislokatsioon, mistõttu po­ le tooraksil asetsevate lauliste orientiiride kasutamine topograafilistel eesmärkidel usaldusväärne. Seisvat patsienti tuleb vaadelda ka selja poolt, et hinnata ogajätkete joont. Selle alusel saab teha kindlaks väiksema ulatusega skolioose. Ka küllaltki tagasihoidlik skolioos võib põhjustada rindkere asümmeetriat. Suur diagnostiline tähtsus on paiksetel ja ühepoolse­ tel rindkere deformatsioonidel, mille peamiseks tekkepõh­ juseks on kopsu ja pleura haigused. Piirdunud väljakujmaumine rindkere alumises osas, sage­ li paiknedes mamillaarjoone ja keskmise aksillaarjoone va­ hel, kaetud kahvatu, ödematoosse nahaga, on mõnel juhul mädaste pleuriitide tunnuseks, enne nende läbimurdumist väljapoole. Piirdunud rindkere seina sisselangemine, eriti ülemi­ ses osas viitab vastava kopsupiirkonna kootumisele, sel­ liseid olukordi esineb sageli tuberkuloosi või bronhivä- hist tingitud atelektaaside korral. tõepoolset rindkere seina väljakummumist või laiene­ mist täheldatakse vedeliku, õhu (pneumothorax) või jnõlema (hydro- või pneumothorax) kogunemisel (sattumisel) pleu- raruumi. Sellistel juhtudel roiete vahed laienevad ja täi­ 22 tuvad, kusjatires see on paremini täheldatav rindkere alo- mistes osades. Ea rinnaniba paikneb lateraalBamal nomaal- se poolega võrreldes. Ühepoolne rindkere sisselangeoine või lamenenlne on Iseloomulik kootuvatele, peamiselt interstitslaalse laa­ diga kopsuprotsessidele (taberkaloos) või plearahaiguste- le (mädane pleuriit, massiivsed pleoraliited). Haigesto- nud rindkere pool on tervega võrreldes tunduvalt väiksem, Boiete vahed on kitsad või täiesti kadunud» mistSttu roi­ ded asetsevad tihedasti üksteise kõrval. Õlg langeb alla ;ja lüllsammas kõverdub kumerusega tervele poolele. Kont­ rast terve da halge poole vahel on eriti ilane veel selle tõttu, et terve kopsupool laieneb konpensatoorselt (vikar> reerlv emfüseem). Toorakoplastlkast ja roiete resektsloonist tingitud rindkere deformatsioonile Ja hingaaisekskursioonlde aeüsK meetrlale juhivad tähelepanu operatsiooniarmid* H i n g a m i s e i s e ä r a s u s e d . Tavalistes tingimustee on hingaatne tahtetu akt« Fü­ sioloogilised mehhanismid kontrollivad hingamise sügavust ja sagedust, kindlustades selle hästi reguleeritud perioo­ dilisuse, Kui uuritava tähelepanu juhitakse hingamisele, siis tõuseb vastav regulatsiooniXMhhaniam teadvuse tase­ mele, millega muutub kontrolli laad* Yõivad tekkida ree- plratsiooni anormaalsused. Seetõttu tuleks hingamissage- dust registreerida haigele märkamatult. Normaalselt on hingamine rütaillae, 14 - 20 korda mi­ nutis, kusjuures insplratoome faas õa ekspiratoorse fach- siga võrreldes lühem. Srlnevates olukordades ja mitmesuguste patoloogiliste protsesside tõttu võib hizigamise sagedus ja tüüp ololisoüLt muutuda, järelikult omada ka diagnostilist tähtsust. Hingamissagedus võib kiireneda s peale sõSU^» seoees liikumisega, füüsilise tõõga ja neuropsüShiliste faktarl- 23 tega (rõõm, him, erutus). Patoloogilistes tingimustes sageneb hingamine kopsude hingamispiima vähenemise korral. Põhjustena tuleb arvesta­ da: 1) põletikud (pneumoonia, tuberkuloos), 2) alveoolide kokkulangemine (hüdrotooraks,pneumotoo- raks, keskseinandi ja pleura tuumorid), 3) kopsude osaline hingamisprotsessist väljalülitumi­ ne (obturatsiooniatelektaas, koldeline pneumoskle- roos, kopsuinfarkt). Hingamine muutub sagedasemaks, ühtlasi ka pinnalise­ maks, kui hingamisliigutused põhjustavad valu (müosiit, interkostaalne neuralgia, kuiv pleuriit) ja tavaline sü­ gav hingamine pole võimalik. Hingamine on kiire ka kõrge kehatemperatuuri korral, sest kaasneb hingamiskeskuse erutusseisund. Keemiliste ainete või mikroobide toksiinide toimest hingamiskeskusele võib tuleneda nii kiirenenud kui ka aeg­ lustunud hingamine. Hingamissageduse vähenemine on tavaliselt tingitud hingamiskeskuse pidurdumisest, ajuverevalumite, -kasva­ jate, meningiidi, hüdrotseefaluse jt. poolt esile kutsu­ tud koljusisese rõhu tõusu tõttu. Samuti võib hingamine patoloogiliselt aeglustuda intoksikatsioonist ureemia, diabeetili&e kooma, infektsioonide jt. analoogiliste sei­ sundite korral. Kui harvale, jõulisele hingamisele kaasneb inspira- toorne heli, s.t. kui on tegemist stridoroosse hingamise­ ga, siis tuleb arvestada ülemiste hingamisteede stenoosi võimalust. Põhjused selleks on mitmekesised: hingamisteede kompressioon tuumorist või aordi aneurüsmist või siis protsess ülemistes hingamisteedes enestes,nagu turse, põ­ letik, kasvajad ja häälekurdude paralüüs. Antud isikule omane hingamistüüp võib muutuda tingi­ tuna mitmesugustest haigustest.Näiteks muutub abdominaal- 24 set tüüpi hloganiine ülekaalukalt kostaalset tüüpi hinga­ miseks kõhukelmepõletikel, apendltslldl, suurte kasvajate või tugevasti suurenenad kõhuõõneorganlte (maks, põrn) olemasolul. Kostaalne hlngamlstüüp võib muutuda abdonl-. naalseks tunduvate muutuste korral kopsu ülemistes osades (pneumoonia, tuberkuloos). Sama täheldatakse pleurlltlde, aga ka valude korral rindkeres (Interkostaalne neuralgia, kuiv pleuriit). Hlngamlstüübl ja -sageduse kõrval on vaja hinnata hlib gamlsekskursloonlde sümmeetrllisust, sügavust ja hingamia- faaslde vahekorda. ühepoolne hingamlsekskursloonlde suurenemine on tava­ liselt terve kopsupoole kompensatoorne reaktsioon vastu­ sena ulatuslikele muutustele ühes kopsupooles või pleuras. Ühepoolne hlngamiseksursioonlde vähenemine kuni täi^ llku lakkamiseni kõneleb vastava kopsu hlngamisfunktsloo- nl puuduliklcusest või lakkamisest. Selline seisund võib 'tekkida suurest fluido- või pneumotoorakslst (tabatud ko^ supool on laienenud), tuberkuloossest kopsukoe kootuml- sest, pleural!Idetest või kopsuatelektaasist bronhi sul­ guse tulemusena (tabatud kopsupool on vähenenud). Hinga­ mlsekskursloonlde vähenemine võib olla märgatav ainult piiratud rindkere- alal, sõltuvalt kopsu- või pleuraprot- sessl ulatusest. Euigl köha on heliline fenomen, pakub mõnikord ka kö­ hij a haige vaatlemine teatud diagnostilisi võimalusi.Ise­ loomulik on näiteks köhija poos valude puhul rindkeres: haige püüab rindkeret kätega kokku suruda, et valureakt- slooni vähendada. Tuleb pidada meeles, et mitte alati pole köha kopsude või pleura haigest^lse tunnuseks, vaid on sageli tingi­ tud südame vasema poole kas või kergekujulisest puudulik­ kusest. Seetõttu on mõnevõrra õigustatud ütlus: "Vanad mehed, kes köhlvad, vajavad digltaalisf*. '4 25 L i t t e n l f e n o m e n . Mitte eriti paksude rindkere seinte pohnl võib lamaval patsiendil inspiratsioonifaasis täheldada tooraksi külge­ del isBibes 7* xoide kõrgusel algavat kaarjat,aeglaselt kau- daalsele liikuvat varjutaolist joont. Põhjuseks pn dia^- fragma izuspiratoome kontraktsioon* Nähtust nimetatakse Lltteni fenomeniks ja see on paremini täheldatav,kui pat­ sient lamab jalgadega valgusallika poole ja vaatleja asub umbes ühe meetri kaugusel tema jalgadest, Fleuraruomi täitumisel vedelikuga või õhuga, samuti pleuraliidete korral kirjeldatud fenomen tabatud poolel kaob. 26 3 . p e a t ü k k . НШЖЕНВ PALPAOSIOOir. Bindlcere koaplemlse eesmärgiks oas 1. (Täpsustada vaatlusel saadud kujutlust rindkere mõõtmetest, kujust ja hingamisekskursioonidest. 2. OTelia kindlaks rindkere resistentsus ja valulikkas. 5. Määrata rinhavärina (häälevärin, fremitus pectora- lis) omadusi. 4. Tabada pleura Võõrdumisest ja muudest rindkeresi- sestest protsessidest tingitud häälefenomene. 5. Hinnata rindkere naiia ja nahaaluse koe iseärasusi. Mõlema rindkere poole hingamisekskursioonide erinevu­ sed, mida märgati juba inspektsioonil, muutuvad paremini tunnetatavateks, kui asetame käed rindkerele. Sel puhul võib rindkere liikumise võimalikku diferentsi nii näha kui ka tunda. Hingamisekskursioonide sümmeetrilisust võib suurepäraselt demonstreerida, kui asetada peopesad rind­ kere esiseinale ja lasta sõrmedel olla roietel. Rindkere resistentsust määratakse samuti mõlema käega, asetades need rindkerele sümmeetriliselt.Resistentsus väl­ jendub selles vastupanus, mida tunnetatakse vajutades rindkeret sagitaalsuunas või idilgpidiselt.Kui uurija tun^- neb vajutamisel head järeleandlikkust, siis on tegemist elastse rindkerega. Tugev vastupanu survele annab tunnis­ tust rindkere rigiidsusest. Rindkere resistentsus muutub elueaga: mida kõrgem eluiga, seda rigiidsem.Rindkere suu­ renenud resistentsust võib täheldada veel kopsuemfüseemi, pneumoskleroosi, roidekõhrete luustumise ja fluidotooraksi puhul. 27 Rindkere palpatoome valullkkus тб1Ъ sõltuda mitmest põhjusest, nagu müosilt, interkostaalne neuralgia, roiete fraktuur, pleuriit jt* Fleuraärritusest tingitud valulib> kus on pindmisem avaldudes juba tasasemal komplemisel. Eleuraalsed valud tugevnevad keha painutamisel tervele poolele, sest tekib pleuralestmete suurem hõõrdumine. Rindkeret imnobiliseerides (kas kinni sidudes või kätega surudes) pleura päritoluga valud tavaliselt vähenevad. F r e m i t u s p e c t o r a l i s . Üheks tähtsamaks palpatoorseks protseduuriks rindkere uurimisel on rinnavärina määramine. Selleks asetame käed sümmeetriliselt patsiendi rindkerele,üks käsi ühele, tei­ ne teisele poole. Seejuures laseme patsiendil ütelda mõ~ ningaid sõnu võimalikult tugevasti ja madala häälega,näi­ teks numbreid вб jt. Niiviisi kontrollitakse tekkivat vibratsiooni rindkere erinevates piirkondades säilitades käte asetuse sümmeetrilisuse. Mõnikord on rinnavärina muu­ tusi võimalik paremini tunda palpeerides käe servaga või sõrmeotstega. Rizmavärina põhjuseks on laarünksis tekkinud vibratsi­ oonide edasikandumine bronhidesse,mis põhjustab nii kop- sukoe kui ka rindkere seina kaasneva võnkumise. Vibratsi­ ooni intensiivsus sõltub sellest, kas fonatsioonil teki­ tatud heli võnkesagedus vastab kopsude omavõnkumisele. Naispatsientide hääle võnkesagedus on tihti kõrgem kui kopsude omavõnkumine, mistõttu nendel haigetel pektoraal- fremitus võib olla nõrk või isegi puududa.Euigi lastel on hääl kõrge, on nendel aga ka kopsud väiksemad, mistõttu tekitatud hääl ja kopsude omavõnkumine on vastavuses. Sel põhjusel on pektoraalfremitus lastel suhteliselt kergesti sedastatav. Kui siiski tekib raskusi rinnavärina hindami­ sel, võib lasta patsiendil puhuda suupilli või mängupasu- nat, mis edukalt asendab häälekurdude võnkumist ja kutsub esile tugeva kopsude vibratsiooni. Kuna vibratsioonitun- netuse puhul on tegemist kõrvast tunduvalt erineva ärri- 09 tuslSvega (vLbratsioonltannetase puhul on aistingu opti- mom 20 tiertsi), sits pektoraalfremituse määrasiieeks püüa­ me tekitada madalaid toone. ITormaalselt pole rinnavärin tooraks i erinevates piizv kondades ühesugune. Ea normaalselt on ta tugevam paremal kopsupoolel. Rindkere vibratsiooni tugevus sõltub hääle- allika kaugusest, s.t. laarünksi kaugusest. Teatavasti on parem bronh vasemast veidi lühem. Pektoraalfremitus kan­ dub paremini edasi ka õhukeste rindkere seinte korral. Patoloogilistes tingimustes võib rixmavärin nii tugev­ neda kui ka nõrgeneda. Tingimusis, kus kopsukude kannab paremini heli üle, muutub rinnavärin tugevamaks. Seda võime täheldada kopsu­ des tekkinud infiltraatide ja muude koetihenemiste korral. Patoloogilistest protsessidest tuleks mainida: pneumoonia, kopsuinfarkt,kopsutuberkuloos,tugev pneumoskleroos, komp- ressiooniatelektaas. Rinnavärin võib olla tugevam ka ka­ vernide ja abstsesside kohal, mis ei sisalda vedelikku ja on bronhiga ühenduses. Sama võidakse täheldada veel di­ fuussete bronhiektaasiate korral. Kirjeldatud juhtudel soodustab vibratsiooni tugevnenud ülekanne,tühikutes tek­ kiv resonants. Kaasaaitavaks teguriks on veel sageli tü­ hikuid ümbritsev põletikuline infiltraat. Pektoraalfremitus on nõrgenenud, kui patoloogilised tingimused takistavad helivõngete ülekannet kopsudelt rind;- kere pinnale. Mõningad põhjused, mis pektoraalfremitust vähendavad, võivad, kui nad on küllalt intensiivsed,põh­ justada fremltuse täielikku puudumist. On kaks protsessi, mis tavalistes tingimustes on sagedamaiks rinnavärina ka­ dumise põhjustajaiks, nimelt vedeliku kogunemine pleura- ruumi ja pleura paksenemine. Üldiselt nõrgeneb rinnavärin alati, kui kopsude ja rindkere seina vahel on keskkond, mis takistab võngete ülekandumist. Peale fluldotooraksi (hüdrotooraks, eksudatsioon, hemotooraks) võib vastava olukorra luua ka pneumotooraks ja infiltreeriv tuumori- mass kopsu ja rindkere seina vahel. Kui esinevad pleu— 29 rallitedf ells vibratsiooni ülekande tingimased on sood­ sad ja rixmavärin võib olla tugevnenud hoolimata isegi pleura tugevast paksenemisest. Üheks rinnavärina paikse nõrgenemise põhjuseks on bronhi obturatsiooni tagajärjel tekkinud kopsuatelektaas (sagedaimaks põhjuseks bronhi- vähk). Eerge rinnavärina nõrgenemine võib kaasneda ka kopsu- emfüseemile• Koos teiste füüsikaliste uurimisvõtetega,nagu perkus- sloon ja auskultatBloon,on rinnavärina määramine väärtus­ likuks diagnostiliseks meetodiks. Rindkere palpeerimlsel on võimalik sedastada pleura hõõrdumlsest ja muudest rlndkereslsestest protsessidest tingitud häälefenomene. Srltl oluline on palpatsloon juh­ tudel, kus tekkinud helid on madala võnkesagedusega, mis­ tõttu nad kõrvale võivad jääda tabamatuks. Falpeerldes on võimalik teha kindlaks nahaaluse emfü- seeml olemasolu. Tekib omapärand krudin, mis meenutab kre- pltatsloonl. See on ka kõrvaga kuuldav, kuld siiski pare­ mini palpeerldes tunnetatav. Tuleks juhtida tähelepanu naha ja nahaaluse koe elas1>- suse muutustele Zahharjln-Head'1 tsoonide alal, mis võiks viidata vastavate elundite haigestumisele. Selles osas peab Iga arst pidevalt omandama Isiklikke kogemusi. Käsi­ raamatutest elundite tlhkusega seoses olevaid palpatoorse tunnetuse nüansse pole võimalik õppida. 30 4-* peatükk« ВЛШКБВВ ЕОРтШ. Rindkere perkassloonll tuleb arrestada altmete struk­ tuursete moodustiste kaasaflbreerlalst - konsonantsloonl• Andes rindkerele perkutoorse lõSgl, ei pane aele vibree­ rima alnnüksl kopsu,Tald samahSstl rindkere seina ja too- raksl teisi organeld^Febaed ox^anld, ais бЬки el sisalda, nagu maks, süda, lihased ja altaesuguse päritoluga yede- llkud kaasa ylbreerlaa ei hakka ja aSjurad seetõttu kui vibratsiooni summutajad. Kui sel vlisil on rindkere seina vibratsioonid takistatud, siis on ka perkutoome kõla aau- tonud. Ferkutoorse kõla tekklalsel rindkerel aa olulised kola faktorit: 1. Rindkere seina vibratsioonivõlae. 2. Kopsu vibratoorsed omadused. 3. Hittevibreerivate elundite või patoloogiliste masside sumbutav efekt. Normaalselt saadakse 4 erinevat perkutoorse kõla var­ jundit (joonis 8). Heli edasikandualne kudede kaudu sõltub juhtiva kesb- kenna elastsusest, aasslst ja tihedusest. Luud juhivad helilaineid parealni edasi kui pehaed koed. Samuti kandub hell parealni edasi ühtlases keskkonnas kui aitteühtlaaes. 31 Joonis 8* Ferkutoorae kola variandid 1 - absoluutne tumestus 2 - relatiivne tumeatus 3 - täis kopsukola 4 - tümpaania 32 Perkassloonll taleb axrvestada: 1« Pole vSlmallk perkuteerida kopsukude sügayamalt kai 5 cm. Järelikult pole ySlmalik avastada patoloogilist pxot- sessi, mis on kaetud eoam kai 5 cm pake-um õhku sisaldava kopsukoega« 2* Kui kopsukoes oleva patoloogilise pz4>t8e88i v5i moodustise läbimõõt on vähem kui 2-3 cmt eiis ei tar­ vitse ta anda perkutoorse kõla muutust, üksteise lähedu­ ses asetsevad väikesed patoloogilised kolded võivad põb- justada tumestuse, küi nende summaarne läbinSõt ületab 3 cm. 3» Fleuraõõnes pailmevat vaba vedelildcu on võimalik perkutoorselt teha kindlaks, kui selle üldhulk ületab 200 kuni 230 ml. Siinkohal oleks vajalik rõhutada, et pleura- vedellku olemasolu võib perkutoorse kõla ja rinnavärina muutuste alusel tunduvalt varem kindlaks teha kui seda on võimalik röntgenoloogiliselt. Haige uurimisel on kujunenud tavaks, et peale orien­ teerivat, võrdlevat perkussiooni alustataks^ piiritleva koputlusega. T o p o g r a a f i l i n e p e r k u s s l o o n . Elundeid on võimalik perkussiooni teel piiritleda sile kui üks nendest sisaldab õhieu, teine mitte. Seetõttu saab määrata piiri näiteks südame ja kopsu, kopsu ja maksa, kopsu ja põrna vahel. Б1 saa aga piiri määrata näiteks sü­ dame ja maksa vahel, sest mõlema elundi kude praktiliselt õhku ei sisalda. Raske on määrata ka kopsu ja mao omava­ helist pllrl, sest siin mõlemad elundid sisaldavad õhku. Mao kohal tekkiv tümpaania piiri diferentseerimisel palju kaasa ei aita. Kopsupllrldest määratakse kõigepealt kopsu-maksa piir, ükskõik, kas meie eesmärk on kopsude piiritlemine või sü­ dame mõõlmete määramine. Ferkuteerltakse paremal medlo- klavlkulaarjoonel alustades umbes 4. roide kõrguselt. Kui roietevahemlke kohal alanevas suunas perkuteerides hakkab 33 koputluskõla soiutoma lühemaks, kSrgemaks ja nõrgemaks, ails on tegemist relatiivse tumestasega. Selline kõlamuu- tus tähistab olukorda, et rindkere seinale lähedal aset­ sev maksakude on hakanud kaasa võnkuma. Allapoole muutub tumestus järjest intensiivsemaks, kuni lõpuks on tegemist täieliku "reiekõlaga** - absoluutse tumestusega. Tegemist on kopsu alumise piiriga,sest rindkere seina ja maksa va­ hel pole enam õhku sisaldavat kopsukudet. Kirjeldatud protseduuri puhul on soovitav kasutada tasast perkussloo- nilõökl. Vastasel korral perkuteeritakse rindkere allosas õhukesest kopsukihist läbi ja resultaadina domineerib mak­ sast tulenev tumestus. Seega saadakse kopsu alumine piir ekslikult liialt kõrgel (vt. joonis 9).Tingituna tugevast Joonis 9* Pexkutoorae sfaar kopcni alumise piiri määramisel. 34 llhasklhistitaleb корва tagmnise alnmiee piiri mSSramisel kasatada tageramat perkassioonllõSkl kui seda tehakse eea- mise piiri pahal. St olla täiesti kindel määramise tSpso- ses, tuleb menetlust korrata vastupidises suunas: alusta^- da absoluutse tumeetuse alalt ja misna ülespoole kuni nor­ maalse kopsukõlani. Sügavamal asetsevate elundite piiritlemisel on vaja­ lik suhteliselt tugev perkussioonilöök. Piir märgitakse siis, kui on saavutatud relatiivne tumestus. Nagu näita­ vad kogemused, on kelrgem teha vahet normaalse kopsukSla ja absoluutse tumestuse kui normaalse kopsukõla ja rela­ tiivse tumestuse vahel. Sellest tingituna on pindmiselt asetsevate elundite piire kergem määrata kui sügavamal asetsevate omi. lugeva rasvaklhi ja (või) hästiarenenud muskulatuuri korral on tavaliselt ikka vajalik kasutada tugevat perkus­ sioonilöök!. Lastel ja õhukese rindkere seinaga täiskas­ vanutel tuleb ka sügavamal asetsevate elundite piiritle­ misel kasatada nõrgemat lööki. Kuna tooraksi luulised ele­ mendid suurendavad resoneerivat ruumi, siis pole soovitav perkuteerida roiete pealt, vaid vaheruumides. Kopsude alumised piirid pole alati mitte ühel kõrgu­ sel. Nende asetus sõltub hingaffllslTaasidest ja mõningal määral ka keha asendist. Tavaliselt määratakse kopsupiire pindmise hingamise juures korrates määramisprotseduuri vä­ hemalt kaks korda järjest. Viga ei tohiks ületada 1 cm, mis on perkussiooni kui meetodi vea piir üldse. Piir mää­ ratakse plessimeetersõxme normaalse kopsukõla poolsel serval. Lamaval täiskasvanud Inimesel on kopsude alumised pii­ rid s Llnea parasternallse kohal - 6. roide ülemise serva kõrgusel. Llnea medloclavlcularis'e kohal - 6. roietevahe kõrgu­ sel. Llnea axillaris anterior*i " - 7. roide kõrgusel. 35 Llnea axlllarie media kohal - 8. roide Icõrgasel. Llnea azLllarls posterior*! - 9. Lioea scapularis*e - 10. М Linea vertebralls'e 11. rinnalüli ogajät­ ke kõrgusel. Bslmesi kopsupiire määratakse tavaliselt lamavas aseo- dis, kuna tagudisi ja külgmisi kopsupiire kas istuvas või püstiasendis. ?агс>ша1 pool asetseb kopsu alumine piir ta­ valiselt 1 - 2 cm kõrgemal kui vasak.Vasaku kopsu alumist piiri on üldiselt raskem määrata kui paremat, sest eesmi­ sest aksillaarjoonest mediaalsemal piirneb kops maomulli- ga, mis oma tümpaanilise kõla tõttu on segavaks faktoriks; eesmisest aksillaarjoonest lateraalsemal on tegemist juba põrnast, diafragma lumbaaljätkest ja lumbaalpiirkonna li- hastest sugeneva tumestusega. Kui paremal ees kopsu-maksa piiril on tumestuse ase­ mel tümpaaniline koputluskõla, siis võib see olla tingi­ tud kahest põhjusest: maksa ja tooraksi seina vahel on paiknenud jäoesool, kas lühiajaliselt või ka kestvalt (morbus (Siileiditi) või on tegemist,knigi üsna haxya esi­ neva, kuid diagnostika seisukohalt-olulise kõhuorganite situs inversus*ega. Alumiste kopeupiiride kõrgus sõltub diafragma kupli asetsusest. liida kõrgemale üles ulatub diafragma kuppel, seda kõrgemal asub ka kopsu alumine piir. FQsioloogilistes tingimustes sõltub diafragma kupli asetsus isiku konstitutsioonist, soost ja elueast. Kii on naistel diafragma ühe roietevahe või isegi veelgi kõrgemal kui meestel. Vanadel inimestel 1-2 roietevahet madala­ mal kui nooirtel ja keskealistel. Asteenikutel on diafra^ ma üldiselt madalamas asendis, kuna hüpersteenikutel kõr­ gemal normaalsest tasemest. Kopsu alumiste piiride määrat­ lemisel on diagnostiline tähendus ainult tunduva normist kõrvalekaldumise korral. Sügava inspiratsiooni ajal täitub komplementaarruum pleuralestmete vahel,mistõttu kopsupllr nihkub umbes 3 cm vSrra allapoole.BEspLiriumL ajal tõuseb pLLr aga 2 - ? cm тЗтга keskasendist kõrgemale. Noorel tex^el isikul oleks kopsu alumiste piiride liikuvus ees paremal 5-6 cm, ta­ ga mõlonal pool lülisammast umbes samades piirides, kuna aksillaarpiirkonnas keskmiselt 10 cm. Kõrgemas elueas vä­ henevad need väärtused järk-järgult tingituna rindkere suurenevast jäikusest. Ülemiste kopsupiiride perkutoome määratlemine on tei­ sejärgulise tähtsusega, sest veavõimalused on küllalt suib red. See on omakorda tingitud kopsutippude suhteliselt vä­ hesest õhusisaldusest ja ümbritsevatest lihastest.Eui kop­ sutippude piire määratleda tahetakse, tuleb kasutada ta­ sast perkussioonitehnikat. Vastasel korral saame tegelik­ kusest suuremad näidud, sest kopsude külgpiirkonnad hak­ kavad kaasa võnkuma. Ligikaudse orienteerumise eesmärgil võikB perkuteerida Erõnigi tipovälja, mis võimaldaks teha järeldusi kopsutippude unilateraalse tihenemise kohti9i.Er&- nigi tipuväljade määratlemisel kasutatakse järgmist teh­ nikat. Sobivaim arsti asukoht selleks on haige selja ta­ ga. Ferkussiooni alustatakse nii ees- kai ka tagapool kaela ja õlanuki vahelises piirkonnas.Ferknteeritakse nii lateraal- kui ka mediaalsuunas koni tomestuse tekkimise­ ni. Normaalselt saadakse õlapaelakujulised tftlskõlaea alad, mille laias on 5 - 8 cm ja kõrgus ees rangluu kesk­ paigast arvestades 3-5 em. Paremal on kopsu tipaala kõr­ g u s o m b e s 1 c m v õ r r a m a d a l a m j a v ä l j a l a i a s 1 - 1 , 5 kitsam kui vasaknl. Üldiselt on perkutoome kõla Krönigi väljade kohal iEõrgem kai muudel kopsu aladel. Samal ajal on perkutoome kõla parema kopsutipu alal lühem ja kõrge« kui vasakul pool. Selle fakti mittearvestamisest võib s»- geneda diagnostilisi viga. Alumiste kopsupiiride patoloogilised muutused. Hitnaesugoste haigusprotsesside puhul võivad kopsude alumised piirid nihkuda nii madaldumise koi ka frõrgono- mise suunas. 37 Eopsupilrlde langoa võib olla seoses: 1) Icopautiaigae- tega, 2) kopsuvällste haigasprotsessldega. Ssimesel juhul on kopsupllride patoloogilise languse kõLge sagedasemaks põbjuseksj a) kopsuemfüseem, Ъ) bronhiaalastma, c) kroo­ niline kopsupais, d) pneumotooraks. Tavaliselt on emfüse- maatiline protsess mõlemapoolne, haarates kopsukudet di­ fuusselt, Harvemini esineb osaline emfüseem, kusjuures protsess piirdub ühe kopsuga või selle osaga. 7ärskete bronhiaalastma vormide korral tekib kopsude emfüseemitao- line seisund ainult hoogude ajal. Sellist akuutset puhi- tusseisundit nimetatakse - volumen pulmonum acutum. Kroo­ nilise, kaua kestnud bronhiaalastma puhul võib kujuneda välja juba püsiv emfüseem. Erooniline kopsupais tekib sü­ dame puudulikkusega haigetel; püsivast paisust tingituna kaotavad kopsud elastsuse ega lange enam ekspiiriumis kül­ laldasel määral kokku. Pneumotooraksi korral on kopsupii- ride langus õieti näiline, sest pleurasiinused täituvad õhuga ja annavad perkussioonil tümpaanilise kõla.Mõnikord on tegemist siiski ka diafragma langusega. Kopsupiiride langust põhjustavad ka järgmised kopsu- välised haigusprotsessid: a) enteroptoos, b) kõhupressi langus, c) kõhuseinte lõtvus (näiteks paljude raseduste tõttu), d) kauakestnud suure astsitdi likvideerimise järel, e) rasvkoe kadumine köhuõõnest. Kahel viimasel juhul on tegemist diafragma langusega, millega kaasneb ka kopsu alumise piiri langus. Alumiste kopsupiiride kõrgenemine. Ka siin võivad põhjused peituda nii kopsus eneses kui väljaspool seda. Kospuhaigustest tuleks nimetada; a) kop­ sude kootumine tingituna kroonilisest tuberkuloosist,kop- sumädanikest, mädasest pleuriidist ja kopsu traumadest, b) alumise sagara pneumoonia, c) vedeliku kogunemine pleu- 58 raSõnde. Alumise sagara pneumoonia korral on kopsapiiride kõrgenemine ainult näiline, sest perkutoome tumestus saa­ dakse infiltreerunud kopsusagara tõttu tavalisest kõrgemal. Diafragma ja ühes sellega ka kopsupiiride tõus võib olla tingitud rõhu suurenemisest kõhuõõnes. Viimane oma­ korda võib sõltuda: a) rasva kogunemisest, b) meteorismist, o) astslldist. Eõikldel nendel juhtu­ del tõuseb diafragma mõlemapoolselt, d) H.phrenlcus'e parees. On tavaliselt kunsttehlslik. Motoorse innervatsioonita jäänud diafrag­ ma lõtvub ja kerkib kuplitaoliselt üles. Seoses sellega on ka kopsu alumine piir ühel pool kõrgemal kui teisel, puutumata Innervatsiooniga poolel. Ea keha asend võib m^ ningal määral kopsupiiride asetust mõjustada. Püsti tõus­ misel tõmbab maks diafragmat allapoole. Eõhulihaste ping­ suse suurenemisest tingituna aga diafragma tõuseb.fiiamas- ti on ülekaalus esimene faktor, mille tõtta püstiasendis kopsuplirid langevad 1 - 2 cm võrra. V õ r d l e v p e r k u s s i o o n . Peale kopsupiiride perkutoorset määratlemist tuleb mõ­ lemat kopsu perkuteerida sOmmeetriliselt^et veenduda, kas õhusisaldus nendes on ühesugune.Infiltratiivsete protses­ side, tuumorite või pleuraõõne fluidumite korral on taba­ tud poolel tegemist perkutoorse tumestusega. Suurenenud õhuslsalduse korral muutiđ> kopsu koputluskõla tugevamaks, kestvamaks ja madalamaks, omandades mõnikord isegi tümpa»- nilise kaaskõla. Perkutoorse kõladiferentsi saamiseke peab kopsukoe tihenemlskolle olema vähemalt aprikoosi suurune. Teiseks ei tohi see kolle asetseda rindkere seinast kau­ gemal kui 5 cm. Sügavamal asetsevaid kopsuosi pole per- kussiooniga võimalik haarata. Tuleb arvestada, et mini­ maalsed koputluskõla erinevused ei oma diagnostilist täht­ sust. Hoolimata kõikidest eelpool kirjeldatud ettevaatns- 39 ablnSadest perkusslooiil tehnilisel teostusel, on väikesed kõla asümmeetriad ikkagi võimalikud. Ainult kogemuste va­ ral pn võimalik end *%ikrodiagnostika" vastu kaitsta.Loo­ mulikult on erakordselt raske mõlemapoolseid siuimeetrill- selt asetsevaid õhusisalduse muutusi perkussiooni teel kindlaks teha. Sellistel juhtudel tuleb meenutada normaal­ set kopsu koputluskõla ja sellega saadud leidu võrrelda. Normaalsete vahekordade juures tagantpoolt siinuneetri- liselt perkuteerides saaae peaaegu ühesuguse perkutoorse kõla. Hindkeret eest perkuteerides sümmeetria puudub sü­ dame poolt tingitud tumestuse tõttu. Ea kopsutippude osas on perkutoorne kõla veidi erinev. Parema tipu kohal on koputluskõla kõrgem, lühem ja nõrgem.See nähtsu on tingi­ tud osaliselt tugevamini arenenud lihastest, kuid £a sel­ lest, et õhusisaldus paremas kopsutipus on väiksem kui vasemas kopsutipus. Nii plessimeetri vajutus kui ka löögi tugevus peavad mõlemal pool olema ühtlased, üaige peab istuma või seisma täiesti lõdvalt, pingutamata. Vastasel korral on perku­ toorse kõla diferents paratamatu, hoolimata sellest, et kopsude õhusisaldus on täiesti ühesugune. Inimese kõrv eristab paremini, kui kuuleb enne normaalset ja alles sel­ le järel patoloogilist koputluskõla. Seetõttu on soovitav alustada võrdlevat perkussiooni oletatava normaalse kopsu- sagara või kopsupoole piirkonnas. Vasaku kopsu alumist piiri pole tavaliselt võimalik perkutoorselt määratleda, sest kopsust tingitud koputlus­ kõla läheb järk-järgult üle maost tingitud tümpaaniaks. Selle tümpaanilise piirkonna ülemist osa nimetatakse Trau- be ruumiks. Nimetatud ala piirneb ülevalt kopsu servaga, paremalt maksa vasaku sagaraga, vasakult põrnast põhjus­ tatud tumestusega ja altpoolt roietekaarega. Seega on Traube ruum ligikaudu poolkuukujuline. Sügava inspirat­ siooni ajal kirjeldatud ruum väheneb tunduvalt. Traube ruumi kliiniline tähendus seisneb peamiselt selles,et see praktiliselt kaob vasakpoolse pleuravedeliku korral. Ve- 'Ю dellku resorbeenmLael muutab Xraabe ruum jällegi suure­ maks, demonstireerldes sellega paranemLsprotsessl. Tasakn kopsu alumise sagara paeumooniline iofiltraat ei mSjosta Xraube ruumi suurust kuigi olulisel määral, kuid ta Tõib väheneda maksa vasaku sagara ja põrna suurenemise tSttu. Samasuguse tulemuse võivad anda ka mao ja kõhunäärme ka»- vajad. 6 3 . p e a t ü k k . ШР81ШВ AUSEDI/DAXSIOON. Algajale tekitavad segadust isegi normaalse kopsu aus- kulteerimisel saadud häälefenomenid, sest mitte ainult in­ dividuaalsed erinevused pole küllalt suured, vaid hinga- miskahinad muutuvad tugevasti ka tooraksi erinevate piir­ kondade kohal. Eopsude auskulteerimise eesmärgiks on teha kindlaks: 1) hingamiskahina tüüp, 2) hingamiskahina tugevus, 3) hingamisfaaside vahekord, 4-) hingamiskõrvalkahinad. Sristatakse kahte põhilist hingamiskahina tüüpi: 1) vesikulaarne hingamiskahin, 2) bronhiaalne hingamiskahin. Mõnikord on võimalik kuulda veel mitut erinevat tüüpi hingamiskahinat, kuld kõik need on nimetatud kahe põhili­ se hingamiskahina variatsioonid. V e s i k u l a a r n e h i n g a m i s k a h i n . Vesikulaarset hingamiskahinat võib kuulda kõikidel tooraksi aladel, kus on tegemist normaalselt funktsionee­ rivate alveoolidega. Vesikulaarne hingamiskahin on see­ tõttu indikaatoriks, mis näitab, et kops antud kohas võ­ tab hingamisest osa. Fonograafillselt on võimalik sedastada, et resplrat- siooni inspiratoorses faasis tekib tugev crescendo-de— crescendo tüüpi kahin, kuna ekspliriumls on mäi^ata ainult itZ väikese inteosiivsasega võnkomisi. Vesikulaarse hingamia- kahina üheks tunnuseks ongi asjaolu, et ta on inspiiriu- mis tunduvalt paremini kuulda kui ekspiiriumis. On tähelepanuväärne, et inspiratoome kahin tekib ba,^jal, mil tooraksil pole mingisugust inspiratoorset liikumist märgats^. Paljudel juhtudel võib sel ajal tähel­ dada isegi rindkere seina kerget sissetõmmet, seega lii­ kumist, mis tooraksi läbimõõtu vähendab. See nähtus on tingitud diafragma kontraktšiooni algusest ja seda võib tooraksi seinal visuaalselt jälgida kui Litteni fenomeni. 7esikulaarset hingamiskahinat saab imiteerida kui inspireerida õhku läbi huulte, mis on "f" hääliku häälda­ mise asendis. Tavaliselt kõigub vesikulaarse hingamiska- hina puhul tekkinud võnkumine 600 hertsi piires. Vesikulaarne hingamiskahin tekib sissehingamisel al­ veoolide täitumisest õhuga ja nende seinte pingutumisest ja vibreerimisest. B r o n h i a a l n e h i n g a m i s k a h i n . Niiaetatud tüüpi hingamiskahin on hästi kuulda ka hin­ gamise ekspiratoorses faasis meenutades heli, mis tekib avatud suuga h -hääliku hääldamisel. Bronhiaalne hinga­ miskahin tekib suurte bronhide hargnemiskohtadel õhu pöö- risvooludest. Nende kahinate võnkumissagedus sõltub vas­ tavate bronhide valendiku laiusest, milles nad tekivad ja kõigub 500 - 4000 hertsi vahel. Seega on bronhiaalne hin­ gamiskahin vesiiiulaarsest kõrgem. Bronhiaalset hini_,amiskahinat võib kuulda tervetel ini­ mestel ees trahhea kohal ja selja pool ?• kaelalüli oga- jätke kõrgusel. Sealt allapoole ja külgsuundades, seega peabronhide kohal on bronhiaalne hingamiskahin kuulda,kuid nõrgeneb pidevalt ja läheb üle vesikulaarseks hingamiska- hinaks. Tingituna õhuteede suuremast kaliibrist, on trah­ hea kohal kuuldav kahin madalam kui selja taga bronhide kohal kuuldav kahin. 43 Seege on bronhlaalne hlngaalsicatiln normaalne fenomen, aida kopsuväljade kohal pole kuulda selletSttu, et alveo- laarne kopsokude teda kalgi nästl edasi ei kanna ja et •eslkulaame hingamiskahin teaa summtab. Juhul, kui kopsukoe juhtiffllsvõime kõrge sagedusega vSnkumiste suhtes paraneb, võivad bronhides tekkinud ka­ hinad tooraksi seinani edasi kanduda, kavaliselt on siis tegemist juba patoloogilise protsessiga, mis avaldub kop­ sukoe tihenemises, näiteks Infiltraatide näol. Tüüpiline näide olsks kopsupõletik. Ea täiesti tervetel isikutel sisaldab vesikulaame hingamiskahin vähemal või suuremal määral bronhiaalseid komponente. Patüloogiliselt tugevnenud bronhiaalse lisa- kahina puhul räägitakse segahlcgamiskahinast ja termino­ loogiliselt esitatakse domineeriv fenomen esimesena, näi­ teks kas "vesikobronhiaalne" või "bronhoveslkulaame** hin­ gamiskahin. Hingamlskahlna tüübi määramisel tuleb uuritaval lasta hingata läbi nina, kinnise suuga, sest läbi suu hingates võib tekkida segavaid kõrvalkahinaid. Hingamise kõrvalka- hlnate hindamisel on otstarbekohasem läbi suu hingamine. Sellisel viisil ventilatsioon suureneb ja kõrvalkahinad muutuvad intensiivsemaks. On oluline õppida eristama hingamiskahinate individu­ aalseid erinevusi. Kõhnadel indiviididel,õhukeste toorak- slseintega, tavaliselt noorukitel, esineb üle kopsude sel­ gesti tugevnenud ekspiirium. Tegemist on puerlilse hinga­ mlskahlna tüübiga. Sellel fenomenil pole mingisugust pa- tognostlllst tähendust. Bronhiaalne hingamiskahin on aga kopsukoe tihenemise, kõige sagedamini inflltraadl tunnu­ seks. Veslkulaarse ja bronhiaalse hingamistüübi eristami­ seks on tähtis, et ühepoolne ekspiiriumi teravnemine kõ­ neleb bronhiaalse hingamlskahlna poolt, mõlemapoolne on aga omane pueriilsele hingamisele, mis on õieti veslku­ laarse hingamlskahlna variant. 44 Möönduseks vast niipalju,et juba nomaalselt esinevad hingamiskahinate osas mõningad kiilgerinevused.Paremal ta­ ga ja üleval võib tavaliselt kuulda teravamat hingamiska- hinat kui vasemal pool. See on tingitud parema peabronhi suuremast läbimõõdust ja tema harude lähedusest tooraksi seinale. Vesikulaarse hingamiskahina muutused. Srinevates nii füsioloogilistes kui ka patoloogilis­ tes tingimustes võib vesikulaarne hingamiskahin muutuda. Bristatakse kvantitatiivseid ja kvalitatiivseid vesiku­ laarse hingamisjcahina muutusi. Kvantitatiivselt v5ib olla tegemist nii nõrgenemisega kui ka tugevnemisega.Uõlemasuunali3ed hingamiskahina muu­ tused omakorda võivad karakteriseerida nii füsioloogili­ si kui ka patoloogilisi olukordi. Füsioloogiline vesikulaarse hingamiskahina nõrgeneminet 1. Paksud rindkere seinad: rasvkude, tugevad lihased.See­ ga hingamiskahina nõrgenemine on näiline.Tegemist on kuul- davuse vähenemisega. 2. Pindmine hingamine. Alveoolid täituvad puudulikult ja nende seinte võnkumine pole eriti intensiivne. Mõlemal kirjeldatud juhul on hingamiskahin nõrgenenud kogu rindkere ulatuses. 3. Vesikulaarne hingamiskahin on nõrgem piirkondades, kus kopsukiht on õhem, nagu kopsutippudes ja kopsupiiridel. Põhjuseks on hingamisest osavõtvate alveoolide väiksem hulk. Patoloogiline vesikulaarse hingamiskahina nõrgenemine: 1. Hingamisteede stenoos (kõris, trahheas, bronhides). Osaline hingamisteede ahenemine võib olla tingitud võõr­ kehast, kasvavast tuumorist, põletikust ja väljastpoolt tulevast survest, mis omakorda võib tuleneda suurenenud lümfisõlmedest, kasvajatest ja armidest. Vastavas kopsu- piirkonnas on ventilatsioon väiksem,järelikult ka alveoo­ lide täitumine. 45 Kõri ja trahhea stenoosl korraX on hingamise nõrgene­ mine üldine, mõlemal rindkere poolel sedastatav. Bronhi kitsenemisel on tegemist hlngamlskahlna nõrgenemisega pii­ ratud alal. Seetõttu on soovitav kopsusld auskulteerlda sümmeetriliselt. Bronhi täielikul sulgumisel puudub hl - gamlskahln vastavas piirkonnas täiesti. 2. Fleurakamarate ja pleuralildete puhul. Esimesel juhul on hlngamlskahlna nõrgenemine jällegi näiline rindkere- seina paksenemise tõttu. Teisel juhul tingivad pleura lii­ ted rindkere väiksema liikuvuse ja sellega ka väiksema ventilatsiooni. Kindlaks võib neid seisundeid teha võrd­ leva auskultatslooni abil. 3. Kopsuemfüseem. Hlngamlskahlna nõrgenemine on tingitud niihästi rindkere seina vähenenud liikuvusest, kui ka al­ veoolide seinte summaarsest vähenemisest ja nende elast­ suse langusest. 4. Hohkearvulised dlssemineeritud infiltratsioonikolded normaalse kopsukoe vahel. Eui auskultatoorses sfääris on vähe hingamisest osa võtvaid kopsuelemente, siis nõrgeneb ka hingamiskahin.(Analoogselt perkutoorsele sfäärile, on tegemist ka auskultatoorse sfääriga.; 5. Reflektoorne ühe rindkere poole seisak. Sellise olu­ korra peamiseks põhjuseks on valu, kas roietemurrust,kui­ vast pleuriidist või interkostaalneuralgiast tingituna. 6. Kopsupõletiku algstaadium. Eksudaati pole alveoolides­ se veel küllaldaselt kogunenud, osalt on neis veel õhku. Alveoolide seinad on juba infiltreerunud ja seega ka väik­ sema elastsusega ja võnkumisvõimega.sama nähtus võib tek­ kida ka kopsupõletiku lõppstaadiumis, mil alveoolid hak­ kavad eksudaadist vabanema. 7. Vedeliku või gaasi kogunemine pleuraõõnde. Hingamiska- hina nõrgenemist tingivad siin hingamisekskursioonide vä­ henemine ja heli kustutav kiht kopsukoe ja rindkere seina vahel. Kui tegemist on eriti suure vedeliku või gaasikogu- sega. pleuraõõnes, siis vastaval kopsupoolel hingamiskahi- nat pole üldse kuulda. 46 Veslkulaarse hiagamiskahlna tugevnemine. Füsioloogilised põhjused: 1. Sügav ja kiire hingamine, näiteks peale jooksmist. Te­ gemist on ventilatsiooni intensiivistumisega. 2. Õhukesed rindkere seinad. Kahinat tekitav kopsukude on kõrvale ligemal. Siia kuulub ka pueriilne hingamiskahin. Patoloogilised põhjused. Eui kujutleda, et üks kopsu piirkond on respiratsloo- nist välja lülitatud kas põletlkuprotsessi, atelektaasi või ühte pleuraruumi kogunenud rohke eksudaadi tõttu,siis on mõistetav, et terve, haigusprotsesslst puutumata kop­ supool või kopsu osa peab töötama tugevamalt,tähendab ven- tileerima intensiivsemalt. Vastavalt on hingamiskahin seal ka tugevam, tegemist on asendava ehk vikareeriva hingami­ sega. Vesikulaame hingamiskahin võib olla tugevam ka nn. "suure hingamise" puhul(£ussmauli tüüpi hingamine, väga sagedasti metaboolse atsldoosi puhul esinev). Veslkulaarse hingamlskahina kvalitatiivsed muutused. 1. Kare veslkulaarne hingamiskahin. 2. Veslkulaarne hingamine pikenenud ekspllriumiga. Eul normaalselt vesikulaame hingamiskahin on ühtlane ja puhuva Iseloomuga, siis kareda hingamlskahina puhul on tegemist ebaühtlase, krudlsemist meenutava kahinaga, mil­ lest tulenebki eespool nimetatud karedus. Siin pole tege­ mist mitte tugeva veslkulaarse hingamiskahinaga, mis on kvantitatiivne nähtus. Karedus on uus omadus, uus kvali­ teet. Tugevnenud vesikulaame hingamiskahin on ikkagi peh­ me ja ühtlanie. Teisest küljest võib kare hingamiskahin ol­ la ka normaalse tugevusega, samuti aga ka nõrgenenud või tugevnenud. Karedat veslkulaarset hingamiskahlnat võib kobata bronhiidi puhul. Bronhide limaskesta turse tulemusena kit­ seneb nende valendik. Kuna turse on tavaliselt ebaühtlane, siis läbib õhk rida kitsendusi. Hormaalsele vesikulaarse- le hingamlskahlnale lisandavad sel viisil stenootilised *7 Icahlnad, mis muudavadkl tavalise hlngamlekahlna laadi. Tugevate bronbikitsenduste pubul tekivad bronblitlli- sed räginad vilede näol. Üleminek karedast hingamisest kuivade räginateni on pidev, sest mõlemad nähtused on bronhides kulgeva ühe ja sama patoloogilise protsessi väljendajaiks. Pikenenud ekspiirium on samuti sagedane nähtus bronhiitide puhul.Stenootilised bronhioolid teevad hingamise üldiselt karedaks, ühtlasi aga ka ekspiiriuml pikemaks. Üldine kare hingamine koos pikenenud ekspiiriu- miga Iseloomustab destsendeeruvat põletikulist protsessi hingamisteedes. Eal selline leid ол piiratud alal, siis võib arvestada astsendeeruva põletiku võimalusega, nimelt protsessiga kopsukoes, mis on bronhidele edasi kandunud. Üheks sagedasemaks kirjeldatud fenomeni esilekutsuvaks protsessiks on kopsutuberkuloos, mille kahtlus tekib eri­ ti siis, kui kare hlngamiskahln piirdub ühe kopsutipuga. NBl Paremas kopsutlpus on hlngamiskahln ka normaalselt veidi karedam ja teravam. Mõnikord pole hingamiskabin ka tervetel isikutel ab­ soluutselt pidev, vaid nagu jaotatud üksikuteks osadeks. !Degemist on katkendliku ehk sakkadeerlva hingamisega. Tu­ gevasti väljakujunenult võib selline hingamiskahina tüüp esineda kuiva pleurlidl ja pleuriitide puhul.Esimesel ju­ hul on tegemist pleuralestmete karedusega,mis normaalseid hingamislligutusi häirib. Ka pleuravalud võivad olla kat­ kendliku hingamiskahina põhjuseks. Teisel juhul on põhju­ seks bronhide kokkukleepumine lima tõttu. Kasvava rõhkude vahe tagajärjel avanevad kokkukleepunud piirkonnad bron^ hides järsku ja hlngamiskahln, mis vahepeal oli katkenud, võib jätkuda. Patoloogilise tähendusega bronhlaalne hlngamiskahln. Kui bronhlaalne hlngamiskahln on kuulda nendes kopsu piirkondades, kus ta tavaliselt ei esine,siis kujutab see enesest patoloogilist nähtust ja osutab vastava kopsuosa füüsikaliste omaduste muutumltsele. 'kS Broohlaalse hinganlslcahlna toiuLnlselcs on таjalllEud (järgaLsed eeltlnglmosed« 1. VeaUcQlaarse hlngaolsJcahlna puudomlne. 2. Hell hea edaslkandiuilne rindkere seinani. Heed tingimused on olemas kopsukoe tihenemise korral. Al­ veoolid on sellistel juhtudel täidetud eksudaadlga,verega või tuumorlkoega. Seetõttu puudub veslkulaame hlngamls- kahln ja bronhides tdcklnud kahin kandub peaaegu Ilma nõr­ genemiseta rindkere seinani. Juhul kui bronh on.suletud tuumorlst, Ilmast või mä­ dast, kaob bronhlaalne hlngamlskahln, sest hell ülekandu­ mine obturatsloonl tõttu on takistatud, kuigi perifeerias tekkinud kopsukoe atelektaas võiks omalt poolt seda soo­ dustada ja bronhlaalse hingamlskahinana väljenduda. Bronhiaalset hingamlskahinat võib aga kuulda algava' atelektaasl puhul, kui alveoolid pole veel täiesti kokku langenud. Hingamiskahina vesikulaarne komponent on siis nõrgenenud. Bronhlaalne hlngamlskahln on tavaliseks leiuks suurte, tihedate kudedega ümbritsetud ja bronhiga ühenduses ole­ vate kavernide kohal. Samuti nagu perkutoorne kõla omandab võnkumiste suu­ rema korrapärasuse puhul tümpaanllise varjundi, tekivad siledaseinaliste tühikute korral kopsudes korrapärased helilained, mis annavad hingamiskahlnale teatud musikaal­ se kõrvalkõla. Sellist hingamlskahinat nimetatakse amfoo- riliseks. Amfooriline hlngamlskahln pole nii terav kui bronhlaalne hlngamlskahln ja on viimasest märgatavalt kõ­ lavam, sarnanedes helile, mis tekib üle tühja pudelikaela puhudes. B r o n h o f o o n i a. Pektoraalfremttuse määramine kujutab enesest uurimis­ meetodit, mille puhul püütakse hinnata tooraksiorganite juhtimisvõimet madalate frekventside suhtes. Samuti võime 4Э 7 kõrge frekventslga võnkumiste ülekandumist määrata bron- hofoonla abil. Ka hlngamlskahlnate kuulatlus oa menetlus, mis seda võimaldab, sest bronhlaalse hlngamlskahlna, see­ ga kõrgemate hellvõngete edasikandumine kopsulnflltrat- sloontde putial on suurenenud. Eõrgema sagedusega võnkumi­ si on veelgi parem kindlaks teha, kui laseme uuritavat mõningaid sõnu ühtlase tugevusega sosistada ja samal ajal kopsuvälju võrdlevalt auskulteerlme. Inflltraatide kohal on soslnkõne kuulda tugevamini Ja teravamalt kui normaal­ se kopsukoe kohal. Kui hlngamlskahin juba iseenesest on tasane ja raskesti dlferentseerltav, siis bronhofoonla võib aidata. Pectoriloquia'ks nimetatakse kaverni kohal tekkinud tuge­ vat, selget, metalse kõlaga bronhofoonlat (Laennec). Hingamiskõrvalkahinad. Sristatakse kolme tüüpi hingamiskõrvalkahinaid: 1) bronhogeensed - räglnkahlnad, 2} alveologeensed - krepitatsioonld, 3) pleurogeensed - hõõrdumiskahinad. Euna eksisteerib võimalus, et kopsudes või pleuralest- mete vahel tekkinud helifenomene võib ära vahetada arti- fitslaalselt tekltatutega, siis on vaja juhtida tähelepa­ nu mõnele auskultatslooaitehnikaga seoses olevale momen­ dile. 7äga oluliseks kõrvaliste kahinate allikaks võib saada rõivaste hõõrdumine naha või stetoskoobi vastu.Sel­ lised kahinad kanduvad üsnagi kaugele tekkekohast, seega võivad häirida ka siis, kui nad ei teki stetoskoobi vahe­ tus läheduses. Igal juhul peab uuritava ülakeha olema täiesti lahtirõlvastatud. Nõndanimetatud "haigekassa kolm­ nurga" paljastamine ei rahulda. Pole soovitav lasta pat­ siendil käsi rinnale risti asetada, sest siis võib kei>- gestl sõrmedega nahapinda kriiplda ja kunstlikke helife- nlmene tekitada. Jahedates ruumides rõivastatakse uuritav J.ahti vahetult enne uurimist ja auskulteerltakse enne rindkere perkuteerimlst. •^0 HlngamiskõrralkaiiLaate paremaJcs kuulatlemLseke tuleb luua nende tekkimlselES soodsad tingimused. Tavalise süga­ vusega hingamisel ei tarvitse bronhlitillsed räginad üld­ se olla kuuldavad, kuid peale kõhatamist tulevad nad ker­ gesti esile seoses ;järgneva sügavama inspiiriumiga. See­ tõttu võib võimalike räginate kuuldavaks tegemiseks soo­ vitada võtet: rahulikult hingav patsient köha-tab ekspiirlumi lõpul reservõhoga ja hingab seejärel sügavas­ ti sisse. Arvestades asjaolu, et raskematele haigetele on selline protseduur liigselt koormav, tuleks kaulatleda si­ multaanselt kahe arsti poolt. Uka arst kuulatleb haige üht tooraksi poolt, teine teist poolt. Loomulikult ei tohi bronhiitiliste räginate otsimisel, mis võivad olla tingi­ tud üsnagi piirdunud protsessidest, unustada ka raskemini ligipääsetavaid, eriti kaenlaaluseid piirkondi. B r o n h l i t i l l s e d r ä g i n a d . Bäginad tekivad trahheas, bronhides ga kavernides ek- sudaadi, transudaadi, mäda või vere liikumisest ja võnku­ misest. Räginate tugevus sõltub õhu liikumise kiirusest hingamisteedes. Mida kiirem ja energilisem see on, seda tugevamini on räginad kuulda. Kuna inspilriumis on õhu liikumise kiirus tavaliselt suurem kui ekspilriumls, siis on sissehingamise vältel tekkinud räginad ka tugevamad kui väljahingamise faasis, välja arvatud bronhioolide spasmi korral, mis põhjustab vastupidise pildi. Eristatakse kuivi ja märgi bronhiitilisi räginaid.Kui:- vad räginad tekivad bronhide limamembraanlde, -plaadikes­ te või -niitide võnkumisest. Sitke sekreet tavaliselt ei täida bronhivalendlkku täielikult ja bronhe läbiv õhuvool paneb seal leiduvad elemendid võnkuma.Tekivad iseloomuli­ kud naksumised, urinad, suminad, kiuned ja viled. Kuivade raginate oiiiadused (kõrgus, tugevus, tämber) sõltuvad pea­ le õhu liikumise kiiruse veel mitmetest muudest tingimus­ test; 51 a) broDhlYalendlku kitsenemise astmest, b) тбоката plaadi pikkusest, laiusest, paksusest, pingsu­ sest, kuljust, tihedusest ja koosseisu homogeensusest. Kõigest sellest tuleneb kuivade räginate suur variee­ ruvus. Üldiselt: suurtes bronhides on võnkuv mass suurem, samuti on võnkuvate plaadikeste pikkus suurem kui välkse- oates bronhides. Tekkiva hell kõrgus on aga pöördvõrdeline võnkuva keha massi ja pikkusega. Seega tekivad kõrgemad räginad (rhonchi slbilantes) väikestes bronhides. Madala­ mad räginad ja urinad (rhonchi sonorl) tekivad suuremates bronhides. Kuivad räginad on oma omadusilt väga kiiresti muutu­ vad, sest muutuvad ka neid tekitavad tingimused. Kuivad räginad võivad kaduda ja siis jälle mõne aja pärast või peale köhatamist uuesti ilmuda. Kuivad räginad on karakteersed vähese eksudatsloonlga bronhiidile, tugevale bronhioollde stenoosile (bronhiaal­ astma). Kui kuivi räginaid on pidevalt kuulda ainult ühes kopsupllrkonnas, siis on see tunnuseks piiratud põletiku­ le, mis võib väga hästi olla ka tuberkuloosse geneesiga. Härjad räginad tekivad tingimusis, kus bronhides si­ salduv mass on vedel või poolvedel. Had on lühikesed üks­ teisele järgnevad mullllised häälefenomenid. Tekkemehha­ nismilt on see nähtus sarnane õhu puhumisega läbi vee pee­ ne toru kaudu. Ka siin tühjeneb õhumull toru avause kohal ümbritseva vedeliku staatilise rõhu vastu. Peale õhu lä­ bimist tungib vedelik uuesti torusse tagasi, kusjuures elastne õhusammas selles surutakse kokku ja pannakse võn^ kuma. Eristatakse väikese-, keskmise- ja suuremullllisi rä­ ginaid. Paralleelselt kasutatakse ka mõisteid: väikese-, keskmise- ja suurekaliibrilised märjad räginad. Õhusamba onafrekvents määratakse toru läblmõõdust ja pikkusest, siis sõltub räginate kõrgus, tugevus ja samuti ka ükstei­ sele järgnemise sagedus bronhide läblmõõdu suurusest.Suur­ tes bronhides tekivad suured, väikestes bronhides välke- 52 eed mulllllsed räginad. Vedeliku viskoossus ja samuti bronhist läbimineva õhu hulk on suhteliselt väiksema täht­ susega. Veiste sõnadega: välkesemulllllsed räginad näita­ vad bronhide lõpuharude, suoremulllllsed - suuremate bron­ hide haigestumist. Eõlge suuremad märjad raginad tekivad trahheas. Selliseid, nn. trahheaalseld räginaid võib kuu];- da juba kaugelt. Ka kavernides ja bronhlektaatlllstes kol­ letes võib suurekaliibrilisi märgi räginaid tekkida. Märgi räginaid jaotatakse kõlavateks ja kõlatuteks. Eõlavad räginad on tugevamad, kõrgemad, mõnevõrra musi­ kaalse kõrvaltoonlga ja kuulda kõrvale lähedasematena kui kõlatud räginad. Kõlavuse põhjuseks on bronhi ümbritseva kopsukoe ti­ henemine. Hagu juba varem mainitud, kanduvad bronhides tekkinud helid selliste tingimuste olemasolul paremini rindkere seinani ed&si.Normaalne kopsukude summutab sealt läbi minevaid helisid ja nad on kuulda tuhmimatena ja kõr­ vale kaugematena. Kopsude pealispinnani ulatuvate Infllt- raatide korral on seal tekkinud bronhlitillsed räginad alati kõlavad. Kõlavad räginad on kõlatutega võrreldes tõ­ sisema prognostilise tähendusega, sest haigusprotsess on bronhide kõrval haaranud ka kopsukude. Tavaliselt on koi^ suinflltraatlde puhul tegemist ka hlngamiskahlna muutumi­ sega bronhiaalse kõla suunas. Kogemused on aga näidamudf et bronhiaalse hlngamiskahlna tekkimiseks peavad haaratud olema tunduvalt suuremad kopsualad kui on vaja kõlavate räginate kuulmiseks. Seega võib esineda olukordi,kus min­ gis kopsu piirkonnas on normaalse hlngamiskahlna foonil kuulda kõlavaid räginaid. Siis tuleb arvestada, et tege­ mist võib olla väikeste, kuid rohkearvuliste inflltraatl- dega. Kuna kavernid on sagedasti ümbritsetud tihedama ко», ga, on ka nende kohal kuulda kõlavaid räginaid. 55 B r o n h l l t l l i s t e r ä g i n a t e d i a g ­ n o s t i l i n e j a p r o g n o s t i l i n e t ä h e n d u s . Välja arvatud räginad, mis tekivad kavernides, viita­ vad nii kuivad kui ka märjad räginad mingile bronhide hal- gusprotsesslle. Destsendeeruva, sageli külmetamisest tin­ gitud bronhiidi puhul on räginaid kuulda laialdaselt ja sümmeetriliselt mõlema kopsupoole kohal. Astsendeeruva bronhiidi korral on räginaid kuulda pii­ ratud alal. Seega on piirdunud räginad tõsisema diagnos­ tilise ja prognostilise tähendusega. Eriti alarmeerivad peaksid olema ühes kopsutipus pikemat aega püsivad räginad Sellistel juhtudel tuleb mõtelda kopsutaberkuloosi võima­ lusele. ЫВГ Catarrhus unius lateris non est catarrhus'. Märjad räginad esinevad ulatuslikumate eksudatiivsete protsesside puhul ja on seetõttu mõnevõrra tõsisema prog­ nostilise tähendusega kui kuivad räginad. Märgadest rägi­ natest on raskema patoloogilise protsessi peegeldajaks väikesemulliliaed räginad. Nad näitavad protsessi lokali­ seerumist väiksematesse bronhidesse. See võib näidata kas protsessi astsendeeruvat iseloomu või ka ähvardavat põle­ tiku üleminekut bronhidelt alveoolidele. Mõnikord on ka suuremullilised räginad tõsise iseloomuga, eriti kui nad esinevad piirkondades, kus suured bronhid puuduvad. Siis on nende tekkekohas kopsukoes moodustunud patoloogilised õõned kas kavernide või bronhiektaasiate näol. Trahheaalaed räginad on tavaliselt raskete haigussei- sundite tunnuseks. Normaalselt köhltakse trahheasse kogu­ nev ekskreet välja. Haige langenud jõudluse korral seda ei suudeta teha. Iseloomulikud on trahheaalsed räginad agonaalcetele seisunditele. 54 E r e p l t a t s i o o n ( c r e p i t a t i o ) . BronhLitLlLstest räginatest tuleb eristada omapärast krudinat meenutavat peent räginat, mida võib kuulda Ins- pllrluml lõpufaasis. Tegemist on nn. krepltatsloonlga.Re­ produtseerida saab krepltatsloonl kõrva lähedal juuste hõõrumisega sõrmede vahel. Erepltatsloonl tekkekohaks on alveoolid. Juhul, kui tegemist on alveoolide seinte In-* flltreerumlsega või atelektaatlllse kokkukleepumlsega, slls põhjustab nendesse õhu tungimine naksumlst, mis sum- meerudes annab krepltatsloonlle omase hellplldl. Selline fenomen võib esineda üsna lühikest aega pneumoonia alg­ staadiumis (crepitatio indux), samuti ka pneumoonillse protsessi resorbeerumlse faasis (crepitatio reduz). Sage­ dasti tekib krepltatsloon lamavatel haigetel, kes pinna­ lise hingamise tõttu kopsude alumisi ja tlpuplirkondl kül­ laldaselt ei ventlleeri. Eul püsti tõustes järgneb hinga­ mise sügavnemine, slls tekib vastavates piirkondades kre- plteerlv krudin. Karakteerne on, et krepltatsloon sellis­ tel juhtudel mõne sügava hingetõmbe, eriti aga kõhimise järel täiesti kaob. Vastupidine on olukord bronhiltillste räginatega. Krepltatsloonl võib kuulda veel järgmiste hal- gusprotsesside puhul: a) kopsulnfarkt, b) kopsuõdeem, c) kopsuatelektaas (venoosse vere ja lümfi äravoolu takistus), d) mõõdukas paistransudaat alveooli­ des (krepltatsloon tekib sügaval sissehingamisel), e) bronhograafla järel. Krepltatsloonl ja subkrepiteerivate räginate erista­ miseks on soovitav silmas pidada, et a) krepltatsloonl võib kuulda ainult ineplIriurnis,subkre— plteerlvaid räginaid aga mõlemas hlngamlsfaasis, b) köhatamlne krepltatsloonl ei mõjusta. Subkreplteerlvad räginad, nagu üldse kõik bronhiltilised räginad, võivad 55 köhatamlsega seoses muutuda, c) räginad on sageli mltmelcallibrlllsed. Erepltatsloon on ühellfflellne - monotoonne» d) krepltatsloonl puhul võib esineda veel teisi füüsika­ lisi leide, nagu perkutoome tumestus, bronlxlaalne blnga- mlskahln, bronhofoonla tugevnemine jt. P l e u r a b õ õ r d u m l s k a b l n . Pleuralestmed oo siledate pindadega,mistõttu tavalis­ tes tingimustes odd teineteise vastu bõõrdudes mingit ka­ hinat ei tekita. Põletiku puhul ladestub pleurale fibrii- nl, mis on hõõrdumiskahina põb;)useks.Pleuralestmete bõõr- dumisest tekkinud kahinad on mitmekesised, tagasihoidli­ kest, üksikuid kõlatuid keskmisemullillsl räginaid meenu­ tavatest fenomenidest kuni väga tugeva, nahkrihmade vas­ tastikust hõõrdumist meenutava helini, mida muuseas kir^ jeldas juba Hippokrates. Mõnikord on pleura hõõrdumiskahinaid intrapulmonaal- setest kahinatest raske eristada. Diferentseerimiseks on soovitav arvestada järgmisi fakte. 1. Pleura hõõrdumiskahin on tavaliselt kuulda kõrvale lähedasena. Pleurakahinat võib mõnikord palpeerides tun­ netada. Ka haige ise võib hõõrdumist tunda, 2. Pleurakahin on ühesugi:3e tugevusega nii sisse kui ka väljahingamise puhul. Bronhlitilised räginad on inspii- riumis tavaliselt tugevamad. 3. Kuigi pleuriit ka kopsutippude pllrkoonas esineda võib, on hõõrdumiskahinat seal harva kuulda. Põhjuseks on pleura vähene liikuvus. 4. Pleura hõõrdumiskahinat kuuleb tavaliselt lühikest aega - mõnest tunnist kuni paari päevani-Ainult üksikutel juhtudel on pleura hõõrdumiskahin püsima jäänud kauemaks ajaks. 5. Pleura hõõrdumiskahin ei muutu kohatamisel. Bron­ hlitilised räginad muutuvad. 56 6. Stetoskoobiga Interkostaalxuamlle Tajutades võib pleura bõõrdumlskahln muutada tagevafflak8,se8t pleuralesl»- med surutakse sel viisil tugevamini teineteise vastu. See tunnus pole siiski kolgi kindel. 7. Küllaltki sageli esinevad ka teised kuiva pleurll- dl tuimused, millest esiplaanile tuleks tõsta hingamisega seoses olevat valu. 8. Proov hlngamislilgutusega suletud glottlse juures (Janovskl katse). Euna ventilatsiooni ei tolmu, siis ei saa tekkida intrapulmonaalseld hingamiskahinald, küll aga võib pleuralestmete liikumisest tekkida hõõrdumiskahln. Fleuriltlllne protsess võib iile kanduda ka südamepao- nale, mispuhul hõõrdumiskahln ei teki ainult hingamiseli vald ka seoses südame kontraktsioonidega.Sellistel juhtu­ del on hõõrdumiskahln kuulda ka bingamlspeetusel.Tegemist on pleuroperlkardlaalse hõõrdumiskahinaga. Hüdrotooraksl puhul tekkivad kõrvalkahinad. Succussio Hlppokrätis - loksumine. Фек1Ь hüdropneumotoo- raksl olemasolul ja on kuulda Istuva haige ülakeha rapu­ tava liigutusega kiiresti painutades. Hitte segada maosi- saldise loksumisega. Eukkuva tilga fenomen (gutta cadens). Võib samuti olla kuulda fluidopneumotooraksl puhul, kui lasta haiget lamavast asenalst tõusta istuli. Tekivad me- tallilise kõlaga naksatused vedelikutilkade kukkumisest. Võib esineda ka suurte kavernide puhul. Vesipiibu fencnien. Kujutab enesest Inspiiriuml vältel tek­ kivat fenomeni kõlavate mulliliste naksumiste näol. 7õib esineda fluidopneumotooraksl puhul,kui pleuraõõs on ühen­ datud bronhiga allpool vedeliku nivood. Hingaaiselundite füüsikalise uurimise raames on vaja­ lik kasutada kompleksselt kõiki füüsikalisi uurimisvõt- teid. Uida ei suuda näiteks anda perkussioon või auskul- tatsioon üksi, seda võivad nad anda kasutatuna koos. Järgnevas tabelis on esitatud füüsikaline leid erine­ vate patoloogiliste protsesside puhul kopsudes (tabel 1). S7 .8 T a b e l 1 loflltraat Hüdrotooraks Pleurakaoar Pneumotooraks KtllgUhtlaaad hlngamls- Tabatud poola mahadU- Tabatud poole mahaJU- Tabatud poole aahaJU- •Jcakuraloonld (ainult aua hlngamlael. Sole- mus hlngamlsal. Lilll- aus hingamisel. Bole- koKu aagarat haarava tevahealkud laienenud аашааа konkaavne hai­ tevahemlkud laienenud. Inflltraadt puhul v(- ja vSljapoole vSlvu- gele poolele. Rolete- Ülerõhu pneumotooraksi Tvatlu* hanenud). Bolatavah»- nud. vahealkud kltaanenud ' korral ka vülja vSlv»- nikud nil tarval kui Ja alssetSabunud. nud. ka haigel poolel ühe- laluaed. Ttheaeat kuni selge Viiga tugev, vaetavalt Kerge tunastus. Tugev tttmpaanlllne tuaeatusenl absoluutne tuaestua. kõla. ParkasalooB BLlla-Daaolaeau pll- lltlusjoon (joonla 2 5 ) . 91ngamlakahln on muutu­ Rlngamlskahln nõrgene­ Kõrgenenud hlngaala- Nõrgenenud või pnudnv nud bronhlaalae hlnga- nud kuni täieliku puu­ kahln. hlngaalakahln. •lae euonaa kuni puhta dumiseni. Olemisel bronhlaalae hlngaalBe- piiril koapressloonl- iualcultataloon nl. Inflltraadl Buuru- hlngamlna. •eat aSltuvalt kõlatud VÕI kõlavad välkeseoul- llllaed rSglnad. Tugevnenud. Tugevasti nõrgenenud nõrgenenud. Võrganenad. Bronhofoonla või puudub. Tugevnenud. Tugevasti nõrgenenud Kõrgenenud. Tugevasti nõrgenenud BlnnaTirln v31 puudub. VÕI puudub. 6 . p e a t ü k k . KOFSUHAIGUSIT^ BOITDGBNIDIAGNCBTIEA. ükspiratoorse süsteemi haiguste diagnostikas on rönt- genoloogilisel uurimisel juhtiv koht, sest ta täiendab oluliselt füüsikaliste uurimisvõtetega saadud informat­ siooni. Veelgi enam, mõnikord ei anna isegi ulatuslikud kopsuinfiltraadid normist erinevat füüsikalist leidu (sap- koidoos). Praktikast on teada, et nii mõnigi kord on te­ gemist "tummade" kopsutuberkuloosist põhjustatud kaverni­ dega. Eriti suur tähtsus on röntgeniuuringul kopsutuher- kuloosi ja -kasvajate varajaste vormide diagnoosimisel. Korduvate röntgenogrammide varal on võimalik iseloomus­ tada paljude kopsuhaiguste arenemist, kas siis paranemise või halvenemise suunas. Kasutada võib järgmisi röntgenoloogilise uurimise mee­ todeid: 1) röntgenoskoopia, 2) röntgenograafia, 3) bronhograafia, 4) tomograafia. Elanikkonna raassiliseks uurimiseks on kasutatav nn. fluorograafiline menetlus, mis seisneb väikesekaadriliste röntgenogrammide tegemises rindkerest eriaparatuuri abil. Bespiratoorse süsteemi uurimisel kasutatakse kõige laialdasemalt röntgenograafiat, kusjuures erandjuhtudel täiendatakse seda röntgenoskopeerimisega. Kui mõnel pool on tegemist vastupidise näUitusega, siis märgistab see ma­ hajäämust röntgcnidiagnostika valdkonnas. Röntgenograafi- line meetod on võrreldes röntgenoskopeerimisega nii uuri­ 59 tava halge kui ka uurija arsti suhtes oluliselt säästvam kiirituskahõustuse aspektist lähtudes. Rindkere rõntgeno- skopeerimise möödapääsmatuse korral peab seda tegema ai­ nult kõrge kvalifikatsiooniga rõntgenoloog. Asjatundmatu ja väikeste kogemustega arsti tegevus röntgenlkablnetis sellel eesmärgil on lubamatu. Bõntgenoskopeerimlne on vajalik eeskätt selleks, et ahastada südame abnormseid muutusi ja diafragma paralüüsi. Mõnikord on tarvilik rõntgenoskopeerimlne ka pleuraprot- sesslde Identifitseerimisel. Seisvat patsienti erinevates positsioonides vaadeldes on võimalik näha südame ja suui>- te veresoonte erinevate osade laienemist. Südame mitraal­ klapi puudulikkuse korral on iseloomulik vasaku aatriumi paradoksaalne pulsatsioon. Eul tegemist on diafragma pa­ ralüüsiga, siis võib täheldada selle paradoksaalset lii­ kumist seoses köhimisega või aevastamisega, see tähendab: diafragma tõuseb, kui ta peaks langema et vice versa. Pleurakamarat saab Intrapulmonaalsest protsessist dife­ rentseerida patsiendi pööramisega röntgenlekraani ees. R ö n t g e n o g r a a f l a . Tavaline standardröntgenogramm rindkerest on sagitaal- suunallne, posterlo-anterloome kujutis. Selle tegemisel on film patsiendi rindkere ees ja röntgenltoru kahe meet­ ri kaugusel selja taga. Vajadusel, kuld soovitav on, et igal juhul, tehakse ka külgsuunallsed rõntgenograimald.Keie tingimusis on kasutusel erineva suurusega röntgenlfilmid, kõige sagedamini 28 z 3Õ cm. Anglosaksl maades on röntge- nlfllml standardmõõtmed rindkere röntgenogrammiks 14 z 17 tolli( 3^ z 42,5 cm). Röntgenograimne tuleb süstemaati­ liselt uurida negatoskoobll. Vastav vaatlus peab tolmuma tingimata kindla plaani järgi: 1. Rindkere luullse ehituse Iseärasused. Tähelepanu tuleks pöörata võimalikule asümmeetriale, skolloosi esi­ nemisele, luude struktuurile. 60 2. Uuritava poeitsloon. Eas ta on otse тб1 roteerltad? KSige lihtsam oa seda teha rax^tluade asetsuse järgi. Otse seisval patsiendil peavad rangluude mediaalsed otsad paik­ nema sümmeetriliselt mõlemal pool lüllsammast. J. !Erahhea positsioon, mis on nähtav õhust tingitud hüpertransparentse sambana lülisamba peal või sellest veidi paremal. Xrahhea rõngaskõhred ei ole nähtavad. 4-. Südame ja mediastinuml piirid. 5, Diafragma piirid mõlemal pool. Piirjoonte asetus ja kuju. Eardiofreenllise ja kostofreenlllse nurga nähta­ vus. 6. Eopsuväljad. Normaalne kopaukude on rõntgenikiirtele hästi läbi­ tav. KaltsifIkatsioonid peavad olema vähemalt 2чшш läbi­ mõõduga, et olla röntgenolooglliselt kindlakstehtavad. Hliluste ja normaalse kopsu joonis on põhiliselt vasku- laarse päritoluga. Hliluste ja kopsujooniste intensiivsus ja ulatus peegeldavad vaskulaarseid muutusi tingituna kas südamest või kopsuhalgustest. Taskularae ületäitumus (hä- pereemla) võib olla nii venosne, arteriaalne või mõlemad üheaegselt, kuid ainult spetsialist võib ütelda, millega konkreetsel juhul on tegemist. Põletiku puhul kopsukoes võib hliluste suurenenud varjustatus olla tingitud nii ve­ resoontest kui ka suurenenud lümfisõlmedest. Mitmesugused kopsuparenhüüml haigused: põletikud, tuumorld,axokude või rohkenenud interstitsiaalne vedelik suurendavad rön^geni- kiirte absorptsioonl ja põhjustavad varjustuse tekkimise. Sageli pole röntgenoloogiline leid täpselt dlferentsitav, sest rida protsesse võib anda ühesuguse varjustuse. Tuleb pidada meeles, et röntgoaogramm on varjupilt. Tuumor või põletik võivad põhjustada ühe sagara või segmendl atelek- taasl isegi siis, kui kogu sagar polegi primaarsest prot­ sessist haaratud. Varjustused kopsuväljade kohal võivad olla tingitud enam kui 40-st erinevast protsessist.Eoaibl- neeritud võivad olla sageli kaks või isegi kolm võimalust, näiteks tuumor ja atelektaas või tuumor,atelektaas ja põ- 61 letLk. Nil mõnigi kord saadakse tuumori diagnoosile jäli­ le alles kõige ћИјеш, kui protsess, mida põletikuna trak- teeriti, ei parane. Kliinilise diagnoosi määramisel tuleb arvestada kogu kliinilist pilti ja täiendavate uuringute andmeid.Seetõt­ tu ei anna röntgenoloog kunagi lõplikult formuleeritud diagnoosi, vaid piirdub nähtu kirjeldamisega. K o p s u m a s s i i v s e d t l h e n e m l s - p r o t s e s s l d . Praktilisest aspektist lähtudes võib massiivseks kop­ su tihenemisprotsessiks lugeda seisundit, kus kogu kops, kopsusagar või üks bronhopulmonaalne segment on tu­ gevasti vähenenud õhuslsaldusega. Röntgenoloogiliselt an­ nab see kopsu piirkond varjustuse, mis oma tiheduselt on ligilähedane südame poolt põhjustatud varjustusega. Iga­ päevases röntgenoloogillses praktikas võib selliseid kop- sukoe poolt tingitud varjustusi kohata sageli. Kopsukoe tihenemise põhjused võivad olla erinevad,mistõttu ka rönt- genoloogiline analüüs igakord ei võimalda põhjust kind­ laks määrata. Oletus põhjuse kohta tehakse tavaliselt suu­ rima tõenäosuse alusel, seega teatud mõttes statistilist meetodit kasutades. üriti demonstratiivsed on ühe kopsupoole või üksikute kopsusagarate tihenemisest tingitud röntgenoloogllised varjustused. Joonisel 10 on demonstreeritud ühe kopsupoo­ le totaalne varjustus; A - normaalne üops, aereeritud kop- suväljade keskel on südame ja suurte veresoonte poolt te­ kitatud hästinähtav varjustus; В - kogu vasaku kopsupoole tihenemine; С - kogu parema jtopsupoole tihenemine. Vasafcu diairagmakupli aediaalse or.a all on nähtav väiksema radio- tihedusega piirkond — maomull. Parema kopsu erinevatest sagaratest tingitud varjustused on esitatud joonisel 11. 62 A Joonis 10. Ohe kopsupoole totaalne •arjutus. 63 Joonis 11. Parema kopeu erinevate sagaratega seoses olev rontgenolooglline var- jutus. 64 Joonla 12. Taaaku.lcopau aagaratega aeoaea oleT rontgenolooglline Tarjutus. 65 9 A - parema kopsu ülasagara tihenemine; В - parema kopsu kesksagara tihenemine; С - parema kopsu alasagara tihene­ mine. Südame ja diafragma varjustus on joonistel piirit­ letud joonega, et paremini demonstreerida kopsusagarate poolt tekitatud röntgenipilti. Vasaku kopsupoole protses­ side korral on röntg&noloogiline leid analoogne parema omaga (joonis 12). A - vasaku kopsu alasagara tihenemine, südame vasak kontuur pole täiesti kadunud; В - vasaku kop­ su ülasagara tihenemine, südame vasak kontuur on kadunud; С - vasaku kopsu ülasagara lingulaarse osa tihenemine. Varjutus sulab kokku südame vasaku kontuuriga.Loomulikult ei tarvitse kopsukoe infiltratiivsed protsessid haarata kogu kopsusagarat, vaid võivad esineda ka väikesekolde- llste varjustustena. Kopsukoes esineva tühiku röntgeno- loogiliseks karakteristikaks on suurenenud õhusisaldusest tingitud hüpertransparentsus. Väga sagedasti on tühikud ümbritsetud inflltratlivse või sldekoelise valliga, mis teeb neid veelgi paremini nähtavaiks. Intensiivsema oksü­ datsiooni korral on tühik osaliselt täidetud vedelikuga, mispuhul tekib tühikus nivoo fenomen. D i а f r а g m a j a p l e u r a r u u m . RindKere röntgenoloogiIlsel uurimisel on diafragma ja tema all asetsevad organid hästi kontureeritud õhku sisal­ dava kopsukoe tõttu, hoolimata sellest, et tekkinud var- justusega on liitunud pleura kupli taha ulatuv õhukene kopsukiht. Vasaku diafragma kupli all asetseb tavaliselt allaneelatud õhku sisaldav mao funduse osa. Puudulikult ventileerltud kopsudega haigetel võivad dlafragmaläheda- sed kopsualad olla suurema tihedusega ja simuleerida ise­ gi patoloogilist protsessi. Juhul kui rindkere röntgenogrammi on raske interpre­ teerida ja esineb ebaselgeid muutusi diafragmalähedastes kopsuosades, siis osutub röntgenoskopeerimine ja nende kü­ simuse all olevate piirkondade detailsem uurimine hädava­ jalikuks. Ea pole väikesed vedelikukogumLd pleuraruuiiils (kuni 400 ml) rindkere P-A* röntgenogrammll sageli nähta­ vad, kuid on kindlaks tehtavad röntgenoskopeerimisel pat­ sienti erinevates asendites vaadates. Diafragma liikuvus võib olla piiratud lähedalasetse- vate põletikkude tõttu. Nimelt tekib kahtlus subdiafrag- maalse abstsessi olemasolule eeskätt siis, kui röntgeno­ skopeerimisel täheldatakse diafragma piiratud liikuvust. Diafragma kõrgseis esineb sageli tüsedatel ja hüperstee- nilistel isikutel. Mõlemad diafragmakuplid asetsevad kõr­ gel hoolimata sügavast inspiiriumist: 1. Suure astsiidi korral (kardiovaskulaarne puudulikkus, maksa tsirroos). 2. Soolelingude düstensioon (interstitsiaalne obstrukt- sioon). 3. fieflektoorselt abdominaalsete valude korral (mõne päe­ va jooksul peale kõhuõõne operatsioone). 4. Raseduse lõpuperioodil. Diafragma madalseis ja lamenemlne esineb eeskätt rlnd- kereelundite mahu tunduval suurenemisel. Näitena võiks tuua kopsuemfüseemi. Sageli on siis diafragma ka saagjate piiridega, sest tema kinnitused alumiste roiete külge tu­ levad nähtavale. Diafragma madalseisu annavad ka teised ruumlahendavad protsessid, nagu pleuravedelik ja tuumorl- massid. tihepoolne diafragma kõrgseis (evenf«ratsloon) esineb sageli, kusjuures enamasti puuduvad ka-kaebused. Pleura paksenenised jäävad plkemak^ perioodiks muutu­ matuks. Nad ei muutu ka keha asendi vabetsmlsel. • posterioorne-an teri oome. 67 Fneumotooraks on tavaliselt kergesti Identifitseeritav oma tüüpilise rõntgenoloogilise pildi tõttu. Nimelt on selgesti eristatav kollabeerunud kopsupool ;}a sellest ku­ ni tooraksi seinani ulatav struktaurita suurenenud trans­ parentsusega piirkond. Bobke pleuravedeliku tõttu võib mediastinum nihkuda vastaspoolele. Samuti surub pleuravedelik diafragma alla ja kollabeerib osaliselt kopsu. Höntgenolooglliselt on sellistel juhtudel tegemist Intensiivse, kogu hemotoorak- slt haarava varjustusega. Kogunenud pleuravedelik võib katta Intrapulmonaalseld halgusprotsesse,eriti kopsu alu­ mistes osades. Nii võib mõnel juhul jääda märkamatuks pneumooniline, tuberkuloosne või tumoroosne protsess,sest nendega kaasneb sageli ka fluldotooraks. Pleuraõõnde suuremate õhu või vedellkukogunemlste ja kopsu õhuslsalduse muutuste tulemusena võib tekkida medias- tinuml nihe. Mediastinuml asendit võib hinnata järgmiste orientiiride järgi: 1) nomaalselt jääb trahhea P-A positsioonis kergelt pa­ remale keskjoonest; 2) aordikaar jääb lülisambast vasemale (5.roide kõrgusel); 3) südame parem piirjoon jääb sõrmelaiuselt lülisambast paremale. Kopsusagarate õhuslsalduse vähenemise tulemusena lii­ gub mediastinum vastavas suunas. Mediastinuml nihe võib olla püsiv, nagu näiteks tin­ gituna kopsu armkoest või kopsusagara kirurgilisest eemal­ damisest. Ajutine - operatsioonijärgse kopsusagara kol­ lapsi tulemusena. Vahelduv - ühe peabronhl sulgusest.Siin on ühe kopsuosa ventilatsioon takistatud,mistõttu medias­ tinum respiratsioonifaasidest sõltuvalt liigub ühele ja teisele poole. Eopsuemfüseemi korral on kopsuväljad rõntgenogrammil hüpertransparentsed. Diafragma asub madalseisus. Rötnge- noskopeerlmlsel nähtub, et diafragma Insplirlumls liigub küllalt kiiresti allapoole, kuld isegi forsseeritud eks- 68 pltriumi korral tõuseb aeglaselt, öbstruktllvse protsessi puhul on sageli tegemist partsiaalse emfüseemiga. Atelektaas võib mediastinumi nihkeid põhjustada, kuid ainult suurte sagarate kordituraise korral. Parema «'opsu kesksagara ja üksikute bronhopulmonaalsete segmentide ate­ lektaas mediastinumi nihet ei põhjusta. Atelektaasi diag­ noosimisel on vaja arvestada tekkinud varjustuse kuja,suu­ rust ja lokalisatsiooni. Sageli tuleb hinnata ka haiguse senist kulgu ja teha korduvaid uuringuid. Eopsu alumiste sagarate basaalosades võib kohata nn. plaatatelektaase, joonetaolisi vasjustusi, mis asetsevad kõrgseisus oleva diafragma pinnaga paralleelselt. Parema aeratsiooni korral kaovad. Diagnostiliselt võivad plaat- atelektaasid viidata haigusprotsessidele kõhuõõne organi­ tes või diafragmas eneses. B r o n h o g r a a f i a . Bronhograafia näol on tegemist rõntgenoloogilise prot­ seduuriga, mille puhul enne ülesvõtte tegemist viiakse bronhiaalpuu vastavasse uuritavasse piirkonda rõntgeni- kontrastset ainet. Bronhograafia abil on võimalik detail­ selt hinnata hingamisteede anatoomlllat struktuuri alates suurtest bronhidest kuni kõige peenemate bronhiaalsüstee- mi harudeni välja. Eontrastalnena kasutatakse kõige sagedamini jodoli- pooli, mis viiakse hingamisteedesse tavaliselt kateetri abil, selleks eelnevalt hingamisteede limaskesta tiomas- tades. Röntgenogrammid tehakse vähemalt kahes positsioo­ nis; postero-anterioorselt ja külgseisuliselt. Kogu kopsu uurimine sel viisil nõuab vähemalt kahte seanssi. Jodoli— pooli teatud negatiivseteks omadusteks on tema aeglane eemaldumine hingamisteedest ja esineva põletiku võimalik ägeatumine. Vaatamata nendele, enamasti kõrvaldatavatele puudustele, on bronhograafia asendamatuks meetodiks broi>- hiektaasiate kindlaks tegemisel.Teiseks bronhograafia do- 69 meenlks on bronhogeenne vähk, mille puhul muutuvad nähta­ vaks kas protsessist tabatud bronhi sulgus, kitsenemine või muud laadi deforaiatsloonld. Kopsuvähi suhtes võib sel­ le meetodi abil saada kõige väärtuslikumaid ja täpsemaid andmeid segmentaarsete bronhide kahjustuste puhul.Sellis­ tel juhtudel vastava bronhi harud kontrastalnega ei täitu. Oluline praktiline tähtsus on bronhograaflal ka nendel juhtudel, kus bronh pole täielikult sulgunud ja vastavat kopsukoe atelektaasi pole veel tekkinud. ( T o m o g r a a f i a. Tomograafia abil on võimalik saada uuritava objekti teatud piiratud paksusega kihi isoleeritud kujutist,Tomo­ graafia tehnika põhineb röntgenitoru ja -filmi sünkroon­ sel vastassuunalisel liikumisel võtte ajal.Tavaliselt te­ hakse 3-5 röntgenogrammi 9j 9»5; 10; 10,5 ja 11 cm sü­ gavusel asetsevatest kopsuklhtidest arvestatuna rindkere tagaseinast. Hästi tehtud tomogrammldel on nähtavad trah- heo-bronhiaalse süsteemi kujutus alates trahheast kuni segmentaarseteks bronhideks hargnemiseni. Peale kujutise trahheo-bronhiaalpuust, võimaldab tomograafia avastada pa­ toloogilisi muutusi kopsudes, mis on varjatud infiltra- tlivse protsessi poolt, kaetud kas eksudaadlst või pleu- rakamarast, samuti aga ka muutusi keskselnandl struktuu­ ris ja kopsuväratl piirkonnas. SritL väärtuslik on tomo­ graafia kopsu uudlsmoodustlste diagnoosimiael, seda enam, et ainult 4ОД kopsudest on vahetult nähtav, olles katmata booraksi luulise aparaadi ja mediastinumt poolt.Tomograa­ fia võimalused on piiratud sellega, et ta ei võimalda sel­ get kujutist väikestest bronhidest ega avastada muutusi segiuentaarsetes bronhides. Sellest hoolimata saab isegi pex-ifeersemalt asetsevate kasvajate puhul täpsustada nen­ de struktuuri, avastada nendes tühikuid, hinnata kasvaja­ te piiride teravust erinevates sügavustes ja ümbritsevate kudede seisundit. Kopsuvähi diagnoosimisel hinnatakse eri- 70 ti külgpositsioonilist tomograafiat. Nagu iga varikujutise puhul,ei saa ka tomogrammi alu­ sel määratleda patoloogilise protsessi olemust. Sellele vaatamata täiendavad ja hõlbustavad tomograafia teel saa­ dud andmed olemasoleva rõntgenoloogilise varjustuse ana­ lüüsi. Tomograafia võib paljudel juhtudel bronhograafiat asendada, olles viimatimainitust haigele tunduvalt ohutum ja kergemini talutav. Beal juhtudel väldivad tomograafia abil saadud andmed haigele mittevajaliku toorakotoomia te­ gemist (inoperaabel, tavaliselt mediastinumisse tunginud uudismoodustis). Arvestades rõntgenoloogilise meetodi olemust, võib röntgenoloog oma arvamuse anda, oma leidu interpreteerida teatud statistilise tõenäosusega. Haviarst ei tohi aga kunagi unustada, et tema patsient pole mitte statistiline ühik. Inimolevuse ravimisel ei saa temale läheneda statis­ tilise meetodiga. Ei ole oluline, kui teadlik ja kogenenud on röntgeno­ loog, ta pole siiski kõigele vaatamata mitte oraakel ja tema varjustuste interpreteeringuid ja nõuandeid tuleb so­ bitada kliinilisse pilti, kusjuures peab kaalutlema ja ar­ vestama ka vastandvõimalusi. 71 7 . p e a t ü k k . L&BOBATOOBSSD UEBCODID HNGAMISSÜSTSm HAIGUSTE DIAGNOSTIKAS. Üldised laboratoorsed aälta.lad. Srütrotsüütlde absoluutse arvu kõrgenemine (norm mees­ tel 5 ООО OOOjul, naistel - 4 500 000jv>l) võib sekundaar­ selt tekkida: 1) erinevate krooniliste hüpoventllatstoonlselsundlte, 2) cor pulmonale - kopsu- Ja kopsu veresoonte haiguste, 3) primaarse pulmonaalhüpertoonia korral. Hemoglobiini hulga tõus (norm 8,9 mval/1 ehk 14,4 - 17»5 g^) võib tekkida hapnikudefitsiidi korral, nagu näi­ teks respiratoorse või kardiaalse insufitsientsuse korral« samuti viibimise puhul suurtes kõrgustes. Leukotsüüdld. Normväärtus 5000 - 9000 јЦ1 piires. Hü- perleukotsütoos esineb tavaliselt põletike puhul. Näiteks krupoosse pneumoonia korral on leukotsiiütide arvu tõus enamasti ikka 12000 - 20000 /j*l piires. Leukotsüütide diferentsiaalvalem. Bosinofiilsete leukotsäütlde arvu tõus (norm 2-4%) - eoslnofiilia, esineb allerglliste seisundite puhul (bron­ hiaalastma, allergiline riniit, allergillsed kopsuinfilt- raadid)• Põletike korral, tavaliselt koos hüperleukotsü- toosiga, esineb ka valgeverepildi nn. vasemale nihkumine. Tegemist on kepptuumsete granulotsüütide arvu suurenemi­ sega (norm 3 - 5!̂ ). Blrütrotsüütide settereaktsioon (SR). Printsiibilt on SR mittespetsiifiline valijureaktsioon. 72 SB kllreaemlse põhjaseks on peamiselt plasma globuliini­ de- ja flbrinogeenlsisaldnse tõos. SH 1 tunni noxmväirto- s e d : m e e s t e l 2 - 6 m m , n a i s t e l 3 - 7 » m « SB on kiirenenud kõikide hüperglobulineemia ja flbri- nogeneemiaga kulgevate protsesside puhul. Kopsuhaigustest kuuluksid siia esmajoones akuutsed ja kroonilised põleti­ kud. HB! Eopsude kroonilise puudulikkuse korral, tingituna po- lütsüteemiast, võib SB olla aeglustunud.Sellisel juhul ei tarvitse põletikuprotsessiga SB kiirenemine kaasas käia. Seega, toetudes ainult SB väärtustele, võib nendel haige­ tel kopsupõletik jääda dlagnoosimata. C-reaktllvne valk (СВР = C-reaktllvne proteiin) vere- seerumls. Tervetel Isikutel seda ei leita. СВР esineb akuutse faasi reaktsioonina paljude bakteriaalsete infekt­ sioonide korral ja on oma omadustelt elektroforeesi käi- eus ^ ~ üs ̂ -globuliinide vahel esile tulev seerumi proteiin. Annab pneumokokkide eksotoksilnl C-polüsahharll- dldega pretsipitatsioonireaktsiooni. СВР aga ei ole pneu­ mooniale spetsiifiline, vald võib esineda ka teiste bak­ teriaalsete põletike, reumatismi, südameinfarkti, kart- slnooml ja vahel ka raseduse korral. СВР on objektiivsema väärtusega juhtudel, kus SB kiirenemine on takistatud või ülemääraselt kiire (vastavalt polütsüteemla ja aneemia). Muus osas CHP-1 ei ole eellseld SH ees. Vast ainult seda, et CRP on mõnevõrra suuremal määral haiguse aktiivse faa­ si näitaja kui SB, sest ta tekib ja kaob viimasest kiire­ mini. Vere seerumvalgud. Peale СВР tekkimise ja fIbrlnogeenlslsalduse suurene­ mise võivad kopsuhalgused põhjustada veel teisigi vere valgulise koosseisu muutusi. Plasma koguvalk koosneb ligikaudu 65% albumiInldest ja 35% globullInldest. Põhiliste plasma valgufrsdctsioonide sisaldus kõigub ka normi tingimusis küllaltki suurtes piirides, kusjuures 10 . 73 nende omavaheline suhe on olulisel määral sõltuv kasuta­ tud uuriffllsmeetodlst. Allpool on toodud standardpaber- elektTOforeesl teel saadud andmed: albumiInld 3,8 - 5,2 g% 53 - 65 rel. % «4,-globulilnld 0,2 - 0,4 " 2,8 - 6,4 " jjjjj^-globullinld 0,4 - 0,7 " 7,0 - 10,0 " globulllnld 0,6 - 1,1 " 9,0 - 13,0 " ;.globulllnid 0,6 - 1,2 " 12,0 - 18,0 " ftbrlnogeen 0,2 - 0,4 " Sõltuvalt halgusprotsessl kulust võib tekkida Iseloo­ mulikke muutusi vere valguspektrls. Akuutsete, põletikkude korral (pneumoonia, eksudatiivne kopsutuberkuloos) vähe­ neb albumlinlde ja suureneb globuliinide sisaldus,eeskätt fektsioonide korral (kuum ja suitsune õhk, suitsetamine, läkaköha). Limane-mädane ja mädane-limane röga on sageda­ ne nähtus, sest ta esineb enamuse hingamisteede ja kopsu- parenhüümi haiguste koi^l. Uädane röga on respiratoorse süsteemi mädaste halgusprotsesside tunnuseks. Höga keemiline analüüs ei oma olulist kliinilist tä­ hendust. Oluline on aga röga morfoloogiliste koostisele- mentide uurimine, mis võivad olla nii makro- kui ka mik­ roskoopilised. Tuberkuloosihaigete mädases-limases rögas esinevaid mädaseid, nööpnõelapea kuni läätse suurusi moodustisi nimetatalcse läätsedeks, sisaldavad enamasti ikka ka tu- berkuloositekitajaid. Dittrichi topid on hallikasvalged, vinavad, kaseoossed hlrsitera või hernesuurused moodusti­ sed. Nende leldumine rögas viitab kopsukoe lagunemisele. Topid koosnevad põhiliselt mikroobidest,rasvhappekristal- 76 Iidest, süaipieaendlst, elastsetest kludadest ja kopsukoe tükikestest. Eopsugangreenl puhul Tõlvad esineda isegi suuremad kopsukoe tükid. Heed on vinavad pruunjad kuni hallikasmustad toid>nd. Curschioannl spiraalid on uidbes ühe millimeetri pikkused elastsed spiraaljad moodustised. Esinevad bronhiaalastma- haigete rögas. Eilrikseene druuside identifitseerimine on oluline kiirikseentõve diagnoosimisel. On kruusatera suu­ rused kollakasrohelised või hallikasmustad tükikesed. Hlkroskoopiliselt uuritakse nii natilvset Kui jca eri­ nevalt fikseeritud ja värvitud preparaate rögast, tähtsa­ matest elementidest võib rögas leiduda: leakotsüüte,erüt- rotsüüte, lameepiteelirakke, bronhiepiteelirakke, alveo- laa3>4Bakrofaage (alveolaarepiteelirakud vana nomenklatuu­ ri järgi), "südamerikke rakke", rasvatilgakestega rakke, hildrakke (Langhansl rakud), elastseid kiude ja Charcol^ Leydeni kristalle. Bakuliste elementide paremaks identi­ fitseerimiseks võib rögapreparaate värvida. Olulise tähendusega on rögas eosinofiilsete leukot- süütide rohke leid. Kui eoslnofille leidub rögas kuni 10^ võrreldes teiste rakkelementldega, siis see ei oma eri­ list tähendust. Bosinofiilide massilisema esinemise koz>- ral on tegemist juba mingi allergilise protsessiga hinga­ misteedes (bronhiaalastma, allergiline bronhiit, eosino- fliine Inflltraat, kopsuehhlnokokkoos). Charcot'-Leydeni kristallid esinevad tavaliselt eosinofiilsete leukotsüü- tidega koos, sest nad tekivadki eosinofillse substantsi kristalliseerumisest. Nad on värvitud teravatipulised ok- taeedrid. Bronhiaalastmahaigetel võib rögas leiduda al­ lergiat tähistav triaad: Curschmanni spiraalid, e^sino- fiilsed leukotsüüdid ja Charcot'-Leydeni kristallid. Neid kõiki kokku seetõttu nimetatakse ka astmaelementideks Eõige veenvam leid bronhiaalastma suhtes on ikkagi röga eosinoflilla. Ainult üksikjuhtudel,sõltuvalt haiguse faa­ sist, ravist ja tüsLstustest ei tarvitse bronhiaalastma­ haigetel leida rögas eosinofiile (ega ka teisi nn. astma- 77 elemente), Südamerikke rakkude all mõistetakse hemosiderilni si­ saldavaid makrofaage. Oma nimetuse on nad saanud esinemi­ se tõttu südamepuudulikkusega haigete rögas. Paisu tõttu hingamisteedesse sattunud erütrotsüüdid fagotsüteeritakse ja hemoglobiin muutub hemosideriiniks. Natiivpreparaadis on südamerikke rakud nähtavad kollakaspruunlde,leukotsüü- tidest 3 - ̂ korda suuremate moodustistena. Nende rakkude täpsemaks määratlemiseks kasutatakse spetsiifilisi raua- reaktsioone, näiteks reaktsiooni berliini sinisega(Perlsi j.). Südamerikkerakkude rauda sisaldav pigment värvub si­ niseks. Peale kopsuvereringe paisuseisundite võib südame- rikkerakke leida ka kopsuinfarkti ja krupoosse kopsupõle­ tiku j£orral. Atüüpilise struktuuriga epiteelirakud: hiid-, mikro-, mitmetuumased-, tuumata- ja hh. sõrmusrakud on bronhogeeo- set vähki tõestav leid. Enamasti esinevad need rakud kong- lomeraatidena. NBl Tsütoloogilisele kopsuvähi diagnosti­ kale tuleb enamuses raviasutustes rohkem tähelepanu pöö­ rata. Raskesti dešifreeritavate kopsuprotsesside korral on selliste rakkude leid rögas otsustava tähendusega. Ka rasvatilgakestega rakud esinevad kopsuvähi puhul sagedas­ ti. Alveolaarse päritoluga elastsed kiud on preparaadis hästi nähtavad oma tugeva valgusemurdmise ja kaksikkontuu- ride tõttu. Vajadusel võib röga keeta 10% naatriumi- või kaaliumialusega. Preparaadis on elastsed kiud hästi eris­ tatavad võimalikest taimsetest kiududest. Esinevad kopsu- tuberkuloosi ja -abstsessi korral. Kopsugangreeni puhul neid tavaliselt ei ole (lammutuvad mikroobifermentide toimel). Röga mikroskoopilisel uurimisel tuleb otsida ka seen— niite. Viimasel ajal on kandidoos ja aspergilloos muutu­ nud sagedasemaks, üksikjuhtudel võib rögas leida ka alg- loomi. 78 Höga bakterioloogilise uurimise aspektist on meie tin­ gimusis kõige suurema praktilise tähtsusega tuberkuloosi- kepikese (myoobacterium tuberculosis) otsimine, mis toi­ mub rögapreparaadi värvimise järel üldiselt tuntud Ziehl- Neelseni meetodil. Vajadusel tuleb röga rikastada, kasu­ tades selleks flotatsioonimenetlust. Teatud tähendus on röga bakterioloogilisel uurimisel ka kopsupõletike ja -mädanike puhul nii diagnoosi kui ka ravi seisukohalt lähtudes. Pleurapunktaadi uurimine. Euigi enamusel juhtudest on kliinilise pildi alusel juba selge, kas on tegemist pleuraõõnes transudaadiga või eksuda^diga, osutub pleurafluidumi uurimine tihtigi häda­ vajalikuks. Vastavat uurimismaterjali saadakse pleuraõõne punkteerimise teel. Diagnostilistel eesmärkidel punktee- ritakse pleurat, kui 1) on kahtlus fluidotooraksile (eriti kapseldunud), kuid teiste uurimismeetoditega seda pole võimalik kindlaks te­ ha, 2) fluidotooraksit pole võimalik seletada ei transudat- siooniga ega päris kindlalt ica põietiituga (HBl Ca), 3) tekib vajadus selgitada, mis iseloomuga pleuravedelik üldse on, kas transudaat või eksudaat, 4) tekib kahtlus, et tegemist võiks olla pleura empüeemi- ga. Pleura proovipunktsiooniks on vajalik 10 - 20-ml süs­ tal ja 8 - 10 cm pikkune keskmise kaliibriga (üle 1 mm) teravaotsaline nõel. Funktsioon toimugu kõiki aseptika nõudeid arvestades ja paikae tuimastusega. Proovipunktsi­ ooniks on kõige sobivam koht fluidumi ülemine piir tagu­ misel aksillaarjoonel. Fluidumi nivoo on varem kindlaks määratud kas füüsikalise või röntgenoloogilise uurimisega. Punktsiooni kohana eelistatakse üldiselt 7.-8. interkos- taalruumi. biiga madalalt punkteerides võib see ebaõnnes­ tuda nõela ummistumisest fibriiniga. Samuti on siis dia­ 79 fragma vigastamise oht saarem. Haigele kõige mugavam on et- tekallutatuä istumisasend,seljaga arsti poole.Roiete vahe­ de laiendamiseks on halge keha kallutatud tervele poolele. Samuti on punktsloonlpoolne käsi asetatud kas pea peale või teisele õlale. Roietevahellste veresoonte ;Ja närvide traumeerimise vältimiseks tuleb peale roidevahemiku väljapalpeerimist punkteerida vahetult allpool asetseva roide ülemise serva pealt. Tuleb vältida õhu sattumist pleuraõõnede. FõhilisekB ülesandeks pleurapunktaadi puhul on selgi­ tada, kas on tegemist eksudaadiga või transudaadiga. Transudaat on mittepõletikuline vedelik, mis võib se- roossetesse õõntesse koguneda eeskätt südame- ja neeruhai- guste korral. Transudaat on läbipaistev, kahvatukollaka või kahvaturoheka värvusega. Reaktsioon on nõrgalt leeli- sene. Iseloomulik on suhteliselt madal valgusisaldis, ni­ melt alla 2,3^ ja mis põhiliselt koosneb albumiinidest. Madala valgusisalduse tõttu on ka transudaadi erikaal ma­ dal varieerudes 1,002 - 1,005 vahel. Rivalta proov, mil­ lega määratakse kvalitatiivselt uuritava bioloogilise ve­ deliku mutsiinitaoliste ainete (seromutsiini^ suurenenud sisaldust, osutub negatiivseks. Rakkelemente (erütrotsüü- te, leukotsüüte, mesoteelirakke) on transudaadis vähe või mõõdukalt. Mikroobid puuduvad. Pikema seismise järel muu­ tuvad transudaadid häguseks fibriint väijasadenemise tõt­ tu, Vahel esinev piimjas värvus on tingitud llpoldlde suu­ renenud sisaldusest. Eksudaat (väljahigistis) on oma päritolult põletiku­ line produkt. Stsudaat on transudaadiga võrreldes rakuroh- kem ja seetõttu ka hägusem. On tumedama värvusega. Sõltu­ valt põletiku laadist, on tegemist kas seroosse, mädase, rolsuse või verise eksudaadiga. Mõnel juhul võib olla te­ gemist hüloosse (rasvatllku sisaldava) või pseudohüloosse (mukopolüsahharilde sisaldava) eksudaadiga. Esimesel ju­ hul kaob hägusus eetriga loksutamisel, teisel juhul mitte. BESudaadi valgusisaldus on üle 2,5!^, millest ka suurem erikaal - üle 1,015. Rivalta proov on positiivne. 80 l a b e l 2 Xransudaadl ja eksadaadl põhilised erinevused. Transudaat BESudaat Krikaai 1,002-1,015 (kesk­ Üle 1,015, keskmi­ miselt 1,013),kas­ selt 1,(^ piires. vaj a te puhul 1,018-1,025. Hüübivus Tavaliselt puudub Tavaliselt toimub (suure flbrilnisisal- duse tõtta). Valk 7ähem kui 2,% Ole 2,5% Rivalta proov Negatiivne Positiivne Hakkelemendid Mesoteelirakud,ük­ Igeda põletiku puhul sikud erütrotsüü- polünuUeaarsed did leukotsuü- neutrof.leukotsüüdid. did. Kordaval punk- Kroonilise põletiku teerimisel - eosi- puhul väikesed lüar- nofiile fotsüüdld (tuberku­ loos!)' £rütrotsüü-> te. Peale korduvat punkteerimist või pneumotooraksi raja­ mist - eosinofiilid Bakterioloo­ Tavaliselt steriil­ Mitmekesine mikro­ giline leid ne floora (pneumokokke jt.). Tuberkuloosse etioloogia korral erimeetodeid kasuta­ des - tuberkuloosi- kepikesed. Komplemendi Süüfilise korral Süüfilise, ebhino- sidumise positiivne kokkoosi,gonorröa reaUttsioon korral positiivne t 81 II Mädases eksudaadLs on rohkesti rakkelemente (4000 - 40 ООО 1) ja enamasti ka rohkesti ka mikroobe. Kui püo- geenne mikrofloora puudub, tuleb mõtelda tuberkuloosse etioloogia võimalusele. Verine eksudaat tekitab tuberku­ loosi või halvaloomulise kasvaja kahtlase. 82 8 . p e a t ü k k . HXBGAMISSOSTSBMI PUHKFSZOHAAIilS ĐIAGBOSTIKA. KlilnLlLsHBOrfolooelllne halgose diagnoos ei ole suu­ teline 1ооша vajalikku kujutlust haigest Ininesest, mis­ tõttu tänapäeval on hakatud täiendavalt uuriaa ka elundi­ te ja elundsüsteemide funktsiooni. Tegemist on funktsio­ naalse diagnostikaga. Hlngamiselundlte osas on'^funktsionaalne diagnostika muutunud eriti oluliseks seoses torakaalklrurgia edusam­ mudega. Ea pole otsus ühegi resplratoorse või kardiova^ kulaarse süsteemi kroonilise halge kohta tälellk,kul puu­ duvad andmed hingamlsfunktsiooni kohta. Funktslooniproo- vld eitavad kliinlklast täpsemini hinnata haigusprotsessi olemust, eriti siis, kui füüsikaline ja röntgenoloogiline uurimine on ammendatud. Фи1еЪ siiski rõhutada, nagu iga teisegi uurimismeeto­ di puhul, et elundite funktsiooni uurimine on siiski ai­ nult üheks täiendavaks võttekä üldise diagnostika raames. Фа annab vastuse - kui palju, aga mitte - millest. Kopsude funktsionaalse diagnostika sünnlajaks tuleb lugeda 1846.a., mil Hutchinson (1828 - 1913) esmakordselt splromeetri abil määras kopsude lasplratoorset ja ekspl- ratoorset mahutavust, mida nimetatakse vitaalseks kapat- slteediks. Vastav aparatuur ja määramismetoodlKa on veel tänapäevalgi kliinilise diagnostika teenistuses ja palju­ des raviasutustes kahjuks mitte rohkem. Tingituna viimasel ajal kasutuselevõetud mitmetest keerukatest kopsude uurimise meetoditest,oa tekkinud müüt, mis on muutunud populaarseks ja milles kujutatakse kopsu- 85 räsLoloogi ImL elEstsentrillst, sügavasti kõrgemasse mate- maatLkaese ja elektronaparaatldesse uppunud ja praktili­ sest meditsiinist ning selle probleemidest Ix^dunud isikut. See asjaolu on hirmutanud paljusid praktilisi arste tut- vuiaast kopsude funktsionaalse diagnostikaga ja on välis­ tanud selle laialdasema kasutamise Igapäevases arstlikus tegevuses. Elementaarne, tavalisi kliinilise diagnostika nõudeid rahuldav kopsufunktslooni uurimine on suhteliselt lihtne menetlus ja saadud andmed kergesti arusaadavad iga eriala arstile. Tehniliselt komplitseeritud diagnostilisi prot­ seduure, nagu bronhosplromeetrlat ja membraanpermeaabluse määramist (siisinlkmonooksüdi difusiooni uurimise abil) tehakse pulmonolooglas umbes sama sagedusega kui kardio­ loogid oma patsientidel teevad vasema südamepoole katete- rlseerlmist või koronaarset angiograaflat, sõnaga - suh­ teliselt harva. Teisest küljest võib iga arst mõõta vltaalkapatsltee- ti ja ekapiratoorse õhuvoolu kiirust, samuti nagu ta mää­ rab arteriaalset vererõhku, kasutades instrumente,mis oma hinnalt ja konstruktsioonilt on võrreldavad sfügmomano- meetriga. Saadud informatsioon on aga sageli sellise väär­ tusega, et võimaldab määrata diagnoosi ja planeerida ra­ vi. Eopsude funktsiooniks onosklgenlseerlda verd ja eemal­ dada süsinikdioksiidi sellisel määral, et vesinikioonide kontsentratsioon organismis jääks antud ajavahemikus klndr- latesse piiridesse. ICahjuJEs pole kliinilises meditsiinis ühtegi labora­ toorset testi, mille abil oleks võimalik igakülgselt mää­ rata kopsude funktsionaalseid võimeid. Sel põhjusel on kopsude funktsioon jaotatud neljaks mõnevõrra kunstlikuks komponendiks. Neid funktsiooni eriaspekte on võimalik uu­ rida eraldi mitmesuguste testidega ja kokkuvõttes ehitada üles "respiratoome profiil",mis kliiniklasele annab kvan- tltatllTse hinnangu Jcopsude funktsioonist. 1. Ventilatsioon. Tegemist on õhu liikumisega kopsu­ desse ja välja hingamisteede kaudu. 2. Gaaside jaotumus ehk distributsioon kopsudes. See funktsiooni aspekt kujutab enesest õhu transporti ja se­ gunemist kopsu erinevates piirkondades. 3. Gaaside difusioon. Bespiratoorseke funktsiooniks peab hapnik alveoolidest dlfundeeruma kopsukapillaarides- se, kus ta erütrotsüütidesse üle läheb. Sellele sarnaselt peab süsinik diokslid enne elimineerimist dlfundeeruma ka- pillaarverest alveoolidesse. 4^. Ferfusioon. Selle mõistega tähistatakse vaskulaaiv se el^endi funktsiooni hingamisel. Eopsuarteri ja tema harude kaudu toimub vere läbivool kopsust,mil viisil luuale- se intiimne kontakt vere ja kopsualveooli vahel. Skemaa­ tiliselt on kopsufunktsioonid kujutatud joonisel 13« Eopsu funktsioonide uurimiseks kasutatakse mitmesugu­ seid aparaate, millest kõige levinum on mainitud Hutchin­ son! tüüpi sporimeeter. Konstruktsioonilt on see riist lihtne, kujutades enesest kahte silinderanumat, millest üks asetseb pöördult teise, veega täidetud silindri sees. Hõnede ventilatsiooninältajate kohta saab andmeid,kui pu­ huda vastava vooliku kaudu liikuva silindri alla. Silind­ ri liikumise ulatust, mis peegeldab siiuia alla puhutud õba hulka, võib lugeda skaalalt. Tunduvalt suurema väärtusega on kümograafiga varustatud spiromeeter,mille abil on või­ malik registreerida ventllatoorse funktsiooni näitajaid graafiliselt. Bifusioonifunktsiooni kohta spiromeeter in­ formatsiooni ei anna. St siiski saada võimalikult mitmekülgsemat ülevaadet kopsu talitlusest, oa kasutusel erinevate tööprintsiipi­ dega aparaadid splrograafid. Need võimaldavad hinnata veelgi üksikasjalisemalt ventilatsiooni erinevaid aspekte ja anda vajalikke andmeid ka difusiooni kohta.Täiendavaid võtteid kasutades saab spirograafiga uurida ka gaaside jao­ tumist hingaialsteedes. Uõnevõbra komplitseeritumad on kop­ su kapillaaride perfusiooni suuruse määramise menetlused. ö5 /\ Vent llat slООП Jaotumus \ / (1 • ^ 1 Difusioon Perfusioon Joonis 13. Ventllateiooni, jaotumleet difusiooni Ja xwrfusloail skemaatiline kujutis. 86 On kasutasel kahte erinevat tüüpL a) saletnd süsteemiga ja b) lahtise ehk haavatud süsteemiga spirograafid. Bsiinešel juhul on uuritav väliskeskkonnast täiesti eraldatud ja saab hingamiseks vajaliku õhu või hapniku aparaadi reservuaarist.Erituv süsinikdioksiid adsorbeeri- takse naatronlubjaga. Meie tingimnsis kasutatakse kõige sagedamini ̂ ippingi tüüpi suletud ringega spirograafe. Lahtise ringega splrograafide puhul uuritavad hinga­ vad välisõhku. Väljahingatav õhk kogutakse,mõõdetakse sel­ le hulk ja analüüsitakse hapniku ja süsinikdioksiidi suh­ tes. Iiahtistest tüüpidest on kõige enam levinud Duoglas- Holdenl gaasiv ahetuse määramise meetod. Meetod on lihtne ega vaja keerukat aparatuuri. Määrates väljahingatava õhu hulga ja gaasikoostlse, võib välja arvutada neeldunud hap- nikuhulga ja väljahingatud süsihappegaasi. Oks meil kasutusel olev lahtist tüüpi spirograafe on Bõhlau konstiniktsiooniga aparatuur, kus hapniku ja süsi­ nikdioksiidi määramine toimub automaateelt,põhinedes nen­ de gaaside füüsikalistel omadustel.Bõhlau aparaadiga saab kopsude ventilatsiooni ja gaasivahetust määrata nii rahu- olekus kui ka tõõkatsu korral.&iamusel spirograafi tüüpi­ del registreeritakse hingamisega seoses olevad muutused kümograafillndlle. Hingamise mehaanika sõltub kopsude ja rindkere füüsi­ kalistest omadustest. Selle juures tuleb hinnata nii kop­ sude kui ka rindkere rigiidsust ja hingamisteede vastupa­ nu õhu läbimisel. Skeoiaatlllselt on hingamise mehaanikat kujutatud joonisel 14. Ventilatsioon. Kopsude ventllatsioonlfunktsiooni registreerimisel saadakse rida näitajaid, millest kesksemal kohal on and­ med kopsu mahtud' ja kapatsiteetide kohta С joonisel 15 )• 87 (tKops( Л de eVast- /sus cd о 0) а Joonis 14. Hlnganlee mehaanika. 88 - J ям HM CRM FRU RM Joonis 15. Kopetnoahtude ja kapatsi­ teetide skeem. RahvusvahelLselt tunnustatud nomenklatuuri alusel eris­ tatakse 4 kopsumahtu ja 'i- kopsukapatsiteeti. K o p s u m a h u d . 1. Hingamismaht _ вц 2. Inspiratoorne reservmaht - ХКЦ 3. acspiratoome reservmaht - иви 4. Hesiduaalmaht _ K o p s u k a p a t s i t e e d i d . 1. Vitaalkapatsiteet - yg Koosneb: hingamismaht + inspiratoorne reservmaht + + eksplratoorae reservmaht, 2. Inspiratoorne kapatsiteet - IK 89 12 Koosneb: hlngamismaht '<• Insplratooxne reservmaht. 3. Funktsionaalne j^eslduaalkapatslteet - fBE Koosneb: reslduaalmaht -«• eksplratoome reservaaht. 4. Kopsu totaalne Icapatslteet - ФК On kõigi nelja kopsumabu smoma. Sisaldab seega nil makalmealsext eksplreerltod õbuhulka kui ka õbuhul- ka, mis peale selle on veel kopsudesse jäänud. H l n g a m l s m a b t. Hlngamlsmaht kõigub normaalselt 400 - 500 ml piires. Kopsude funktsiooni seisukohalt on olulisem hingamise mlnutlmaht - Н1Ш. Hingamise mlnutlmaht = hingamissagedus minutis (HS) X HU Н1Ш suuruse dikteerib organismi hapnikuvajadus ja hapnl- kuhulk, mida organism teatud kindlast ventileeritud õhu­ hulgast saab. Hapniku partslaalrõhu langus sissehingata- vas õhus põhjustab hüpoksllise seisundi, mis primaarselt ventilatsiooni stimuleerib. Ka oksüdatsioonlprotsesside Intensiivistumisel kasutab organism suuremal määral hap­ nikku, mis samuti tingib НИИ suurenemise. Elffll on seega üsna muutlik näitaja, sõltudes paljudest tingimustest.Nor­ maalselt kõigub НШ 4-11 liitri piires. Sportlastel on ta suhteliselt väiksem, mis viitab ökonocniisusprintsiibile ka selle funktsiooni osas. Nii hingamissagedus kui ka hlngamlsmaht sõltuvad suu­ resti kopsukoe seisundist, selle elastsusest, vere paisu astmest kopsudes ja hingamisteede olukorrast. Tegelikult нмм määramisel tuleb võtta arvesse ka hln^ gamlsteede "surnud ruumi", mis võib ulatuda kuni 200 mil­ liliitrini. Seega oleks tegelik hingamismaht: 500 ml - - 200 ml = 300 ml. Sellest tingituna on ka tõeline mlnu­ tlmaht ainult 6056 ümber üldventilatsioonist. Surnud ruumi osatähtsust ventilatsioonis iseloomustab järgmine näide. Kui HH väheneks kaks korda ja HS omakorda suureneks kaks 90 korda, sLle jääks Teatilatsioonl üldmaht muatumatoke (230 X 32 = 800 ml). Samal ajal väheneb ventilatsiooni tegelik suurus surnud ruumi arvel (2^0 - 200} x 32 a 3 1600 ml/iuln). Siit tulenevad ka mõisted: surnud ruumi ventilatsioon ja alveolaarventilatsioon.Sumud ruumi ven­ tilatsioon s sumud ruum z hingamissagedus minutis. See võib olla üsna oluliseks näitajaks pleurlidihaigetel,kõr­ ge palavikuga, hüsteeriaga jt. tahhüpnolliste seisundite­ ga. Neil juhtudel on tegemist sagedase ja pinnalise hin­ gamisega, mille puhul surnud ruum moodustab suurema osa aspireeritud õhust ja millest võib sugeneda büpoventllat- sioon. Alveolaarveatilatslocn = В1Ш - surnud ruumi ventilatsioon. See näitaja peegeldab õhu hulka, mis satub kopsualveooli- desse gaasivatiex;aseks ühemlnutlse hingamise vältel. Täiskasvanud Inimesel peaks puhkeolekus alveolaarven- tilatsioon olema vabamalt 0,2 liitrit keha pinna 1 m2 kohta minutis. Euineed väärtused on väiksemad, siis on tegemist hüpoventnatsiooniga, Hüpoventilatsioon (sageli seoses hingamissageduse ja hlngamismahu samaaegse vähenemisega) võib tekkida morfii­ ni, barbituraatide ja ka mõnede teiste ainete poolt tin­ gitud intoksikatslooni korral. Vähenenud alveolaarventilatsloon võib kaasneda ka mit­ mesuguste tsentraalse närvisüsteemi kahjustustega. Seda probleemi tuleb respiratsloonl seisukohast lähtudes arves­ tada ka roiete murru puhul. Hüpoventilatsioon on võimalik ka siis, kui hingamisega seoses olev töö suureneb ülemää­ raselt, nagu näiteks kaugelearenenud kopsuemfüseemi jt. ulatuslikkude kopsuprotsesslde korral. Hingamislihased nõuavad normaalselt 1-2% keha kogu hapnlkuvajadusest. Kopsu- ja südamehaiguste korral võib see tunduvalt suure­ neda (Isegi 10 - 40% kogu organismi hapnlkuvajadusest), Organismi hüpoksia aga süveneb. On tekkinud clrculus vi- tlosus. 91 Südamehaigetel saureneb НШ esmajärjekorras bingamise sagenemise arvel. Eui kaasneb aga veel kopsukahjustus,siie HMM tavaliselt väheneb. V l t a a l k a p a t s l t e e t ( V E ) . Vitaalkapatsiteediks nimetatakse õhu hulka, mida võib hingata välja peale maksimaalset inspireerimist või sis- sehingatod õhu hulka peale maksimaalset ekspiiriumi. Vi- taalkapatsiteet on normi tingimusis: meestel 3,75 - 3>20 liitrit ja naistel 2,90 - 3,55 liitrit. Peale sooliste erinevuste sõltub VK uuritava pikkusest, elueast ja kons­ titutsioonist. Nii võib 80-aastastel isikutel 7K langeda 65 - 70%-le normiväärtustest. Normosteenikutel on VK suu­ rem kui hüpersteenikutel. Normiväärtustest suuremaid VK koetakse atleetilise kehaehitusega siskutel. Füüsilise tööga tegelejatel on VK umbes 14 - 15^ suurem kui istuva eluviisiga isikutel. VK osas täheldatakse ka sesoonilisi kõikumisi. Ssineb pöördvõrdelisus baromeetrilise rõhuga. Keskmine inspiratoorne reservmaht (1ЕЫ) - 1500-200 ml Keskmine ekspiratoorne reservmaht (ERM) - 1500 ml. 0.Lepa andmeil olenevad need väärtused suuresti diafragma seisust. Diafragma madalseisu puhul väheneb inspiratoorne resez'vmaht. Kõrgseisu puhul on aga vähenenud ekspiratoor­ ne reservnaht. VK nonniväärtuste Jciireks leidmiseks on kasutatavad mitmesugused valemid ja nomogrammid. Üldiselt on sellised valemid ainult orienteerivad, kusjuures täpsemad ja tege- liKXusele lähedasemad on need, mis arvestavad keha pinda ja põhikäibe suurust. keha pikkus - 100 1. VK (normväärtus) = liitrit 20 Näiteks: kehapikkuse juures 1,70 m = 3,5 1, Prakti­ liste kogemuste alusel tundab, et sellisel viisil saadud andmed on liialt madalad. 92 2. Eehaplnna alasel olelEs normi 7Ks Meestel = kehaplnd z 2,3 Naistel = Icehapind z 2,0 Eehapinna kohta saab andmeid vastavatest nomograiml- dest, kui on teada keha pikkus ja kaal. 3. Fõhiainevahetuse alusel võib normi VE välja arvutada järgmiselt: ЧК (normväärtus) = põhiainevahetuse suurus kcal-tes z 2,6 Fõhikäibe väärtused on samuti leitavad vastavatest nomogrammidest, kuid täpsemalt loomulikult pShikäibe va­ hetu mõõtmise teel. TK sõltub keha asendist. Lamavas asendis oa ta väik­ sem, nimelt ШИ vähenemise arvel. VK-d mõjustavad paljud nii rlndkereslsesed kui ka -vär- lised patoloogilised protsessid. Siinkohal on oluline rõ­ hutada, et VE on vähenenud ka südame-veresoonkonna puudu­ likkuse korral. Kui VK langeb alla 709b normist, on tege­ mist algava kardiovaskulaarse puudulikkusega. VE languse korral alla 40% noinalst esineb hingeldus juba rahaolekus. Südamehaiguste puhul tekkinud hingeldus on tingitud pea­ miselt VK vähenemisest. Spiromeetriga tegelikku VE-d kont­ rollides tehakse vähemalt kolm proovi ja võetakse arvesse kõige suurem saadud näitaja. Teatud väärtus on ka mõnedel kombineeritud näitajatel. Võib näiteks kasutada HU protsenti faktilisest VE-st, mis normi tingimusis kõigub 10 - 22% piires, keskmiselt 15%. Südamehaigetel see protsent suureneb. Funktsionaalne reslduaalkapstsiteet (FBE) määrab hin­ gamise põhijoone. Seda nimetatakse ka keskmiseks posit­ siooniks või puhkepunktlks. On tegemist seisundiga, mille puhul kopsude elastne pinge on võrdsustatud nende jõudu­ dega, mis on suunatud rindkereõõne voluumenl suurenmiise— le. Passiivse ekspiiriumi lõppedes on need jõud tasakaa­ lus. Subjektiivselt on selle punkti saavutamisel komfor- dltunne. 93 V e n t l l a t s l o o n l i n d e k s ( H a r r i s o n ) ямм VZ Saadud suhe on välise hingamise üks põhilisemaid pee­ geldajaid, normis - 1,2 - 2,2, eriti seoses vereringe puudulikkuse progresseerumlsega. Mitraalstenoosi korral võib ventllatslooni-indeks tõusta 5,0 - 8,0. Hingamisfaaside ajaline suhe. Inspllrlum ja ekspllrlum moodustavad kokku tilngamls- tsükll. Ollakse arvamusel, et tervel inimesel hlngamls- pause ei esine: inspllrlum läheb vahetult üle ekspllriu- mlks ja pöördult. Inspiirluml kestus on alati veidi lühem kui ekspllriumll. Vastav suhe tervetel on keskmiselt 1,1. Eluea kasvuga pikeneb ekspllrlum, mis on tingitud nii kopsude kui ka rindkere elastsuse langusest. Perifeerset tüüpi hiagablsteede obstruktsiooni, näiteks bronhiaalast­ ma korral on ekspiiriumi pikenemine eriti ilmne, Ekspll- riuml ja inspiiriuml suhte näitaja üle 2,0 on igal juhul patoloogiline. Maksimaalne ventilatsioon (MV). Nimetatud näitaja kujutab enesest maksimaalset võima­ likku ventilatsiooni ühes ajaühikus. Näitaja võttis kasu­ tusele Hermannsen - 1935-a. MV kõigub ka normi tingimus­ tes üsna suurtes piirides - 100 kuni 150 liitrit minutis. Naistel on MV väiksem kui meestel. Väheneb ka kasvava va- nadusegaJJV-d võib mõõta nii splromeetrl ja kümograafi abil aga ka spirograeiflga. Hingamissagedus tuleb reguleerida metronoomiga 80 korda minutis. Tavaliselt lastakse uuri­ tavat sellise kiirusega ja maksimaalse sügavusega hinga­ ta 10 - 15 sekundit, miile alusel arvutatakse välja ühe minuti voluumen. Liiga kestva maksimaalse ventilatsiooni korral võib ka tervetel inimestel tekkida respiratoorne alkaloos. Mõni haige pole suuteline sooritama Isegi 15- sekundillse vältusega testi. 94 MV suure varlaablose tõttu on vajalik selle võrdlemi­ ne normiväärtusega. Võib kasutada Eöstner-Kipplngl poolt täiendatud Harrls-Benedicti põhlkäibe ja Agapovi normi- väärtuste tabeleid. Orienteerivalt võib MV normlväärtusl välja arvutada järgmiste empiiriliste valemite abil. 1. MV (norm) = 1/2 VZ (norm) x 35 (Dembo). 2. MV (norm) = forsseeritud sekundlekspiirium (PSS) z 38* MV on ligikaudu 20 korda suurem rahuoleku HMM-st.Nor- maalne MV kurv liigub nii üleval kui ka allpool FBE kesk­ punkti (joonis 16). Kopsuemfüseemlga haigetel on maksloaal- sel ventilatsioonil hlngamisekskursioonid pinnalised ja ülalpool keskposltsiooni. Kurv kulgeb Insplratoorse re- servmahu alal. Selline olukord on tingitud kopsu elastsu­ se langusest emfüseeml tõttu. MV on väärtuslik ventilatoorse funktsiooni test, mis nältab,kul palju sellest võimest on veel alles jäänud. HV on ühtlasi ka uuritava isiku tahte väljendajaks, samuti hingamisteede obstruktslooni ja hingamislihaste võime näi­ tajaks. MV-st saab tuletada mitmeid teisi olulisi kopsude ven­ tilatsiooni näitajaid. H l n g a m l s r e s e r v ( A n t h o n y j a V e n r a t h ) . MV - HMM Kasutada võib veel järgmist valemit: (MV - HMM) X 100 H l n g a m l s r e s e r v s — — — — — — MV Näitaja alla 70 on juba patoloogiline. Hlngamlsreserv pe»- geldab paremini kui MV välise hingamise maksimaalset ko­ hanemisvõimet. 95 В. Joonis 16. formaalne ja kopsueiofüeeemihalge maksimaalse Tentilatsioonl kurr А - normcuilne В - kopsuemfüseem Suhteline hlngamisreserr (U.Lepp). M7 Н1Ш Autori arvates on see nältaju veelgi tundlikum kui hlnga- misreservl absoluutne väärtus. Suhteline hlngamisreserv näitab eriti tundlikult varajasi kopsuyentilatsloonl muu­ tusi ja on puhkeoleku düspnoe indikaatoriks. Normaalselt kõigub suhteline hlngamisreserv 10 - 20 piires. Indeksi vähenemine näitab juba halgusprotsessi olemasolu.Võib ka­ sutada ka vastupidist suhet: НШ MV Tervetei Isikutel ei tohiks see näitaja olla suurem kui 0,10. Enippingi j. võib HV väheneda hingamisteede stenoosl korral (bronhi vähk, tuberkuloosne bronhadeniit), muutus­ te tagajärjel kopsukoes (elastsuse vähenemine,pneumoonia, kopsuturse, kopsuinfarkt, kopsutuberkuloos.kopsufibroos), seoses pleura ning hingamismuskulatuuri muutustega ja rind­ kere deformatsioonidega. MV langeb ka kardiopulmonaalse puudulikkuse, eriti oluliselt aga mitraalstenoosi korral. Täpsema informatsiooni saamiseks ventilatsiooni reser­ videst on soovitav kasutada füüsilise koormuse teste, üks enam levinumaid on ventilatsiooniuuring seoses käimisega tasasel maal (käimiskoormus-ventilatsioon; KV; walking ventilation). Normaalselt on KV 12 - 19 liitri piires.Suu­ renemise puhul on tegemist ilmse hüperventilatsiooniga.KV kaudu on võimalik tuletada ka nn. koormuse düspnoe indek­ sit; KV MV 97 13 mida võib kliinikus kasutada düspnoe astme määramiseks. Sui halgasprotsessi või klrargilise operatsiooni ta­ gajärjel on M7 muutunud yäiksemaks kui kahekordne ET, po­ le patsient Tõimellne isegi tasa käima. Beslduaalmahtu ja sellega seoses olevat funktsionaal­ set residuaalkapatsiteetl pole tavalisel viisil võimalik määrata. Selleks tuleb kasutada erinevaid gaasisegusid, kas vesiniku, heeliumi või hapniku näol. Ea siin on või­ malik kasutada kahte erinevat - suletud ja avatud meeto­ dit. Suletud süsteemiga meetoditest on üks paremaid hee- llumikats. Peale mõneminutilist heeliumi hingamist määra­ takse kindlaks spiromeetri ja kopsugaaside segu koosseis. BM ja FEE arvutatakse välja spiromeetri gaasi mahu ja kontsentratsiooni alusel. Vajalik on siinjuures spetsiaal­ ne aparaat splrograafl või spiromeetri juurde - heeliust- meeter. Ea avatud meetod on kasutatav ja põhineb tõsiasjal,et kopsude õhk sisaldab konstantselt 81% lämmastikku. Peale puhta hapniku hingamist kogutakse väljahingatav õhk Doug­ lase ketti. Eotls leiduva gaasisegu analüüsi alusel on võimalik määrata, kui suurel määral lämmastik kopsudest välja uhuti, mis omakorda on sõltuv residuaalmahu suuru­ sest. Horal tingimusis on residuaalmaht 20 - 35^ totaalsest kopsukapatsiteedist. Sõltudes elueast, suureneb ta selle kasvuga. Bohkem aga suureneb residuaalmaht seoses haigus­ tega. Iseloomulik on suurenenud residuaalmaht kopsuemfü- seemi korral. Totaalne kapatsiteet on vltaalkapatsiteedi ja resi­ duaalmahu summa. Bestriktiivsete (kootuvate) kopeuprot>- sesside tulemusena väheneb totaalne kopsukapatslteet.' Ku­ na residuaalmahu määramine on mõnevõrra komplitseeritud, siis võib vltaalkapatsiteedi näitu kasutada kopsu totaal­ se kapatsiteedl asendajana, sest kopsukoe kootumise tõttu on vitaalkapatsiteet tavaliselt kahjustatud samal määral 98 kui reslduaalnaht. BestrlktllTiie defekt võib tuleneda haigustest,mis de- formeerivad tooraksl luullst osa või piiravad selle lii­ kumist. Siia kuuluvad küfoskolioos, reumatoldne spondü- liit, abdominaalse rõhu tõus (tuumor, astsllt). Eopsu to­ taalset kapatsiteeti vähendavad haigused, mispuhul kopsu aereerltud piirkonnad tihenevad (atelektaas, pneumoonia, fluldotooraks, pneumotooraks). Samuti võivad restrlktllv- seid defekte põhjustada haigused, mis vähendavad kopsokoe elastsust, nagu pneumokonioosld (silikoos ja asbestoos), mõned kollageentõve vormid ja interstltslaalne flbroosne pneumoonia. Restrlktlivsete kopsuprotsessidega võime arvestada, kui mõõtmisel selgub, et tegemist on kopsumahtude vähene­ misega, kui (ja see on mõnikord väga oluline) oleme kind­ lad, et patsient sihilikult ei ventlleerinud uurimise käi­ gus küllaldaselt ja et tema neuromuskulaarne aparaat on intaktne. Vitaalkapatsiteet on suhteliselt tagasihoidliku väär- ^ tusega ventilatsioonlfunktslooni näitaja. Tunduvalt suu­ remat informatsiooni annab ta sel juhul, kui vastav maht ekspireerltakse kindla ajaühiku jooksul. Brlllne koht on sellisel "ajalisel vltaalkapatslteedll" hingamisteede lä- bltavuse hindamisel. Kontrollitakse maksimaalset inspira- toorse ja maksimaalset eksplratoorse õhuvoolu kiirust. Seda on võimalik teha pneumotahhümeetrl,pneumotahhügraafl või splrograafi abil. Normaalne maksimaalne Insplratoorne õhu liikumise kiirus on 350 - 450 l/mln. Maksimaalne eks- plratoorne õhuvoolu kiirus on 350 - 500 l/min. Kõige lihtsamaks orlenteerlvsuks testiks õhuvoolu tu­ gevuse hindaaiseks on põleva tiku või küünla ärapuhumlne laialt avatud suuga. Standardkatsu puhul asetatakse põlev tikk 15 cm kaugusele suust. Patsiendil, kes selleks pole suuteline, on iliiselt Legeialst kaujjelearenenud ja cõenäo- liselt irreversiibll obstraktiivse (sülustava) hin.^amls- teede hai;-;usega. 99 EkspLratoorne õhuvool on kopsuhalgustest гоЬкеш mõjus­ tatav kui Insplratoorae õhuvool.Seetõttu mõõdetakse klii­ nikus rohkem ekspiratoorset õhuvoolu. Kasutusele on võetud forsseeritud ühe sekundi või se­ kundi murdosa eksplratoorse vltaalkapatslteedl määramine. Tegemist on forsseeritud sekundekspllriumlga (FSE).See on tuntud ka Tiffeneau-Votšali proovi nimetuse all. Tervetel isikutel peaks ?SS olema vähemalt 70 - 80% totaalsest vi- taalkapatsiteedist. On soovitav siiski FSE võtta protsen­ dina normi vitaalkapatslteedlst. FSE vähenemine viitab hingamisteede obstruktsiooni võimalusele, mis on eriti demonstratiivne bronhiaalastma­ ga haigetel. SSE on vähenenud peale selle veel kopsuemfü- seeml, bronhiitide, südamepuudulikkuse ja teiste seisun­ dite korral, mis juba iseenesest vitaalkapatsiteeti vä­ hendavad. Hästi käepärased on pneumotahhümeetrid, mille skaalalt saab lugeda ka PSE näitu (joonis 17). Võrreldes PSI-ga on FSE obstruktilvsete kopsuprotses- side риЬд1 tunduvalt suuremal määral redutseeritud. See­ vastu on anküloseerlva spondülartrildi korral PSI rohkem afekteeritud arvatavasti kostovertebraalsete liigeste jäi­ kuse tõttu. Saadakse lamedam inspiratoorne kurv,nn."pöör­ dud emfüseemi" sümptoom. D i f e r e n t s i a a l b r o n h o s p i r o m e e t - r 1 а . Selle menetluse eesmärgiks on määrata eraldi mõlema kopsu ventilatsiooni. Normaalselt tuleb parema kopsu ar­ vele 55% totaalsest kopsuventilatsioonlst,vasemale - 45%. Diferentsiaalbronhospiromeetria osutub vajalikuks mitme­ suguste kopsuprotsesside puhul operatsiooniindlkatsiooni määramiseks või operatsioonijärgse seisundi kontrollimi­ seks. 100 Joonis 17. F^eumotahhtoMeter. S](aalalt Toib lugeda ka PSE naita. lOI H ü p e r v e n t l l a t s l o o n . Ventllatsloonlnältajate analüüsimisel ei saa jätta mainimata ka hüperventilatslooni haigetel, idillaltki sa­ geli esinevat sümptoomide kompleksi. Kuna hüperrentilatsioon iseeneäest ei või põhjustada hüpoksiat ja CO2 retentsiooni, pole ta kunagi kopsude puu­ dulikkuse põhjuseks. Hüperventllatsloon võib tekkida tin­ gimusis, kus vastav metaboolne nivoo on kõrgenenud, nagu palaviku ja türeotoksikoosi korral. Tsentraalsetest põh­ justest tuleks nimetada emotsioone ja hirmureakt&iooni. Hüperventllatsloon võib esineda ka kompensatoorse mehha­ nismina membraanpermeaablusdefektide või ventilatsiooni/ perfusiooni häiretega seoses. Hüperventilatsiooni sündroomina tuntakse seisundit, kus ülemäärane venttleerimine on põhjustanud alkaloosi CO2 kaotuse tõttu. Sündroom avaldub nõrkustundes, peavalus, unetuses, sageli ka valudes südame piirkonnas ja elektro- kardlogrammi vastavates muutustes. I n s p i r e e r i t u d õ h u j a o t u m u s . õhu jaotumine ja segunemine kopsudes pole kunagi täies­ ti ühtlane, isegi mitte normi tingimusis, Sriti olulised õhu segunemtshäired tekivad selliste patoloogiliste prot­ sesside puhul kopsudes, nagu hingamisteede stenoosid ja kopsuemfüseem. Teatud alveolaarsetesse piirkondadesse võib aspireeritud õhk siseneda ja väljuda sealt kiiresti. Mõ­ nest piirkonnast väljub õhk aga aeglaselt. Tegemist on vastavalt "kiire" ja "aeglase" alveolaarruumtga. Jbaühtlast õhu jaotumist võib määrata lämmastikuindek- si või lämmastiku väijauhtmismenetluse abil, 1. Lämmastikuindeks (single breath nitrogen mixing index = = lämmastiku segunemise indeks ühekordsel hingajiTisel). Patsiendil lastakse hingata üka kord hapnikku. Selle jä­ rel võetakse väljahingatava õhu proovid icahes osas. 102 I 730 ml proov, milles N2 sisaldus on teatud tasemel, mis võetakse aluseks. II 500 ml proov. Normaalselt ei tohiks N2 kontsent­ ratsioon teises proovis tõusta rohkem kui 1,3% võrra. 2. Proov lämmastiku väljauhtmisega. Suu tasapinnal 7 minuti jooksul puhast hapnikku hinr- gates peaks ekspireeritav õhk sisaldama vähem kui 2,5% 1^2* Kõrgem N2 sisaldus kinnitab gaaside distributsioonihäiret kopsudes. G a a s i d e d i f u s i o o n k o p s u d e s . Alveolaar-kapillaarne difusioon peaks tagama adekvaa'^ se hapniku omastamise ja süsinikdioksiidi elimineerimise (joonis 18). Alveooll sein, intertsellulaame ruum ja kapillaari sein moodustavad juba normaalsetes tingimustes teatud ta­ kistuse gaaside difusiooniks. Tegemist on nn. hemorespi- ratoorse barjääriga, mis patoloogiliste seisundite pobul võib muutuda alveolaar-kapillaareeke blokaadiks.Alveolaaov kapillaarset blokaadi võivad põhjustada 1. Alveolaarsed protsessidt a) eksudaat alveoolides, näiteks pneumoonia põhul, b) transudaat alveoolides, näiteks vasaku südamepoole puudulikkusest, c) kopsu üleperfundeerimlne seoses südameoperatsiooni­ dega, d) alveolaarsed protelnoosid. 2. Alveoolide seinaprotsessid: granulomatoosne tihenemine (sarkoidoos, Hamman- Hich'1 sündroom, berülloos, hlstlotsütoos, asbes- toos jt.). 5. Eopsukaplllaaride protsessid: a) pulmonaalne hüpertensioon, b) kollageenhaigused, nagu süsteemne luupus ja skle- rodermla. 103 Normaalne venti­ latsioon ja dis­ tributsioon V L/ Ю0 rnm Hg / ,40,,̂ Hj Normaalne alveo- CO. laar-kap i1laarne difusioon / ШШШШ Z) Normaalne perfusioon kopsuarteri kaudu Joonis 18. normaalne respiratsloon. - 10» • Älveolaar-kaplllaarse blokaadi skeem on toodud ära joonisel 19. Normaalne venti­ latsioon ja dis­ tributsioon Älveolaame eksudaat Alveolaarne- või paksenemine kapillaame Interstitslaalne blokaad paksenemine-ödeem Paksenenud kapillaar Joonis 19» Alveolaar—kapillaarse blokaadi skeem. 105 14 Elektromlkroskoopllised uurimised näitavad, et kõige suuremaks barjääriks gaaside dlfundeerumisel on kapillaa­ rides olev erütrotsüütide mass. Difusiooni määramine on võrdlemisi komplitseeritud toiming. Üheks sagedamini kasutatavamaks meetodiks on CO test. Uuritaval lastakse hingata vajalik kogus CO ja mää­ ratakse siis selle kontsentratsiooni veres. Vastava gaasi liikumise suund ja intensiivsus sõltub gaasi relatiivsest pingest, gaasi partsiaalrõhust mõlemal pool membraani ja gaasi lahustuvusest. COg on hapnikust 25 korda parema lahustuvusega. Sel­ lest tingituna ei saavutata hapniku osas alveolaarõhu ja kopsukapillaarldes oleva vere vahel partsiaalrShkude ta­ sakaalustumist, CO2 osas aga küll. Membraanide permeaabluse häired võivad põhjustada hüp- oksiat, kuid tingituna mõlema gaasi erinevast lahustuvu­ sest, ei teki hüperkarbiat. Haige võib surra hüpoksiasse, kuigi membraanide permeaablus pole muutunud veel sellise määrani, mis oleks tinginud ka CO2 retentslooni. Kaudselt iseloomustab membraandlfusiooni Og kasutami­ se koefitsient, mis näitab mitu milliliitrit hapnikku suu­ dab organism omastada ühest liitrist ventileerttud õhust. Normaalselt on see näitaja 40 - 50 uil. Paralleelselt ka­ sutatakse veel mõistet ventilatsiooni ekvivalent (02).See on ventlleerltud õhu hulk liitrites, mis on vajalik 100 milliliitri O2 omastamiseks. Normis - 2,2 - 2,8 1. Ligi­ lähedaselt sama on ka näitaja, mida tuntakse respiratsloo- niekvlvalendi nime all. Selleks on vaja jagada hingamise mlnutimaht (ml) 10 kordse hapniku tarbimisega minutis (ml) Hingamise mlnutimaht (ml) Hapniku tarbimine (ml) x 10 (norm 2,0 - 3,5). Hapniku kasuteuulse koefitsient iseloomustab hingamise ökonoomsust ja sõltub välisest hingamisest, alveolaatrsest 106 difuslooalst, kopsavereringe olukorrast, vere hlagamls- funktsioonlst ja kudede ainevahetuse tasemest. Eelkõige määrab hapniku kasutamist südame minutlmahu suurus. Kõigest sellest tingituna peaks hapniku kasutamist üldse ja hapniku kasutamise koefitsiendi väärtust hindama seoses teiste splrograafiliste näitajatega ja üliise klii­ nilise pildiga. Uida suurem on hingamise mlnutlventllatsioon ja väife- sem O2 kasutamise koefitsient, seda ebaökonoomsem on vä­ line hingamine. Patoloogilistest protsessidest mõjustab O2 kasutamise koefitsienti esmajärjekorras pais väikeses vei^ringiBS,8.o. tegur, mis mõjustab nii ventllatsioonltinglmasi,kul ka difusiooni. O2 kasutamist ja O2 kasutamise koefitsienti mõjusta­ vad peale gaaslvahetuse häire kopsudes veel kopsuvälised tegurid, näiteks hingamise regulatsiooni seisund.N11 võib hingamlskeskuse pidurdumisel HM langeda, kuld suureneb Og kasutamise koefitsient. Hingamlskeskuse erutusseisundl korral tekib vastupidine olukord. Hapniku kasutamist ja vastavaid ekvivalente on võimalik määrata Iga tüüpi spi- rograafIdega. Juhul kui ventilatsloonlnältajad on normi piires,puu­ duvad kardlo-vaskul^arse puudulikkuse ja türeotokslkoosi nähud, näitab madal 0^ kasutamise koefitsient suure tõe­ näosusega dlfusloonihäiret. P e r f u s l o o n j a v e n t l l a t s l o o n i - - p e r f u s i o o n l s u h e . Vere okslgenlseerimiseks on vajalik erütrotsüütlde va­ hetu kontakt dlfundeerunud alveolaarõhuga. Mida suurem on alveolaarkapillaaride verevarustus, seda patremad tingimu­ sed on hapniku vastuvõtuks ja süsinikdioksiidi elimlnee- rümiseks. Normaalseks resplratsiooniks on vajalik, et ventllat- 107 sioon за perfustoon äääks omavahel kiadlasse vahekorda. Seda olukorda võiks tähistada ventilatsiooni/perfuslooni suhtega (V/P), mis normaalselt peaks olema 0,80. Venoosne veri, mis läbib puudulikult ventileeritud al­ veoolide ümber olevaid veresooni, suubub kopsuveenidesse halvasti oksigeniseeritult ja suhteliselt suure COg sisal­ dusega. Vastava kopsuühiku alveolaarõhul on seega madal O2 da kõrge CO2 sisaldus. Sellist olukorda kirjeldatakse kui madalat ventilatsiooni/perfusiooni suhet, mis võib põhjustada hüpoksiat ja hüperkarbiat, juhul, kui küllalt suus kopsuelementide hulk on tabatud.Teisest küljest võib kopsuelement omada kõrge ventilatsiooni/perfusiooni suhte. Vastavalt on ka alveolaarõhus ja veres kõrge Og ja madal COg sisaldus. Kirjeldatud juhtudel on primaarseks alveolaarne ven­ tilatsioon, mis tingib vastava ventilatsiooni/perfusiooni suhte. Skstreemseks seisundiks oleks kopsu atelektaas,kus vastavatel kopsuelementidel on vere läbivool olemas, kuid puudub aktiivne ventilatsioon. V/P suhe läheneb siin nul­ lile. Primaarseks teguriks võib olla aga ka kopsuelemen- tidest läbi mineva verehulga muutus, tingituna näiteks kopsu veresoonte patoloogilistest protsessidest, arterio- venoossetest luntidest või muudest põhjustest. Ekstreemne seisund tekib siis, kui kopsuelementi ventileeritakse häs­ ti, kuid teda läbiv verevool puudub (kopsuarteri emboo- lia). Kui ventilatoorne distributsioon oleks kõikide kop­ suelementide osas absoluutselt ühtlane ja iga kapillaar perfundeeritakse täpselt samasuguse verehulgaga,siis oleks V/F suhe kõikide alveolaarelementide osas sama. Samuti oleks Og ja COg kontsentratsioon igas alveoolis identne ja veri, mis suubub tagasi igast alveolaar-kapillaarüksu- sest, oleks ühtse gaasillse koostisega. Kuid seda ei ole. Ka täiesti füsioloogilistes tingimustes on ventilatoorne ja verevoolujaotumus ebaühtlane. Tulemuseks on kõrgema ja madalama V/P suhtega alveolaarelementide segu. Arvestada 108 tuleks ka Eulerl refleksi efekti, mis seisneb selles, et mõnede kopsupiirkondade hüpoventilatsiooni tulemusena ahe­ nevad kopsu arterioolid. Kui madala V/P suhtega elementide arv suureneb, siis intensiivistub hüpoksia ja raskematel juhtudel võib tekki­ da isegi CO2 retensioon. Muuseas, ükski isik hingates me­ re tasapinnal ei saa hüperkarbiat ilma hüpoksiata. Kir­ jeldatud mehhanism oleks kõige tavalisem hüpoksia ja hü- perkarbia tekkepõhjusena. V/P suhte muutused ilmnevad eriti demonstratiivselt hingamisteede obstruktiivsete protsesside korral. Oluli­ si nihkeid tekib ka haigetel kopsufibroosiga,pneumooniaga, kopsuödeemiga, samuti ka postoperatiivses perioodis, kui liigne sekretsioon või bronhiit põhjustavad hingamistee­ des läbitavuse häireid. Kopsuemfüseemi ja bronhide obstruktsioonide puhul V/P suhe väheneb ja on tavaliselt 0,25 - 0,4 piires. Perfusiooni inadekvaatsuse või ventilatsiooni dispro- portsionaalse suurenemise tagajärjel, nagu 3J6 OOg sisal­ dusega õhu inhaleerimisel, võib V/P suhe tõusta 2,0 - 4,0. Joonisel 20 on esitatud näiteid V/P suhte muutumise või­ malustest. Märgatavaid V/P suhte häireid võib teha kindlaks ar­ teriaalse vere gaasanalüüsi tulemuste alusel. Eui on tege­ mist arteriaalse vere O2 sisalduse langusega ja CO2 si­ salduse tõusuga, siis võib teha järelduse,et uuritav kan^ natab kas hüpoventilatsiocni või V/P suhte häire all või on tal mõlemad. Hüpoventilatsiooni võib välja lülitada al- veolaarventilatsiooni mõõtmise teel. ioq Normaaloe 7askulaarne Sunt lA» V/P - 0,8 lA. Obetniktiivne v/p = 1,0 sündroom Pneumotooraks AA v/p =0,3 V/P = 0,8 Joonis 20. Ventilateiooniperfueiooni suhte või­ malikud muutused tingitima erineva­ test kopsuhaigustest. 110 Arterio-venoosne sunt. Normaalselt on kopsudes väga vähe tõelisi lunte (vä­ hem kui 1% kopsu verevoolust). Tõeline sunt kujutab ene­ sest ühendust kopsuarteri ja kopsuveeni vahel (või süda­ me parema ja vasaku poole vahel). Kui on tegemist suure sundige, tekib arteriaalne hüpokseemia. COg eritub kül­ laldasel määral, mistõttu selle retentsiooni ei teki.Sun­ di olemasolu võib kontrollida Og inhaleerimise abil. Sun­ di olemasolul Og sisaldus veres peale inhaleerimist olu­ liselt ei suurene. V/P suhe on kõrgenenud. Respiratoorne puudulikkus. Respiratoorse puudulikkuse all mõistetakse organismi seisundit, kus väline hingamine ei suuda tagada organis­ mile vajalikku hapnikuhulka ja kõrvaldama ettenähtud CO2 kogust (V.Dembo). Hingamise puudulikkus võib tekkida tingituna väga eri­ nevatest haigusseisunditest, kuld kõige sagedamini iseloo­ mustab ta erinevate krooniliselt kulgevate kopsuhaiguste lõppstaadiumi. Hingamispuudulikkus avaldub: 1) ventilatsiooni Intensiivistumises, 2) arteriaalses hüpokseemias, 3) lõplikult oksüdeerlmata ainete kuhjumises veres. Kliiniliselt võime hingamispuudulikkust jaotada kolme raskusstaadiumi. I Varjatud ehk latentne hingamispuudulikkus.Hingeldus te­ kib seoses füüsilise pingutusega. Rahuolekus ei ole ков- pensatoorsed mehhanismid sekkunud. II Hingeldus tekib juba minimaalsel füüsilisel koormusel. Ka rahuolekus on'kompensatsioonimehhanismid käiku raken­ datud. Organismi hapnikuvaegust ei tarvitse veel tekkida, III Hingeldus on püsiv, ka rahuolekus. Organismi hapniku­ vaegust ei suudeta kompenseerida. Respiratoorse puudulikkuse tekkepõhjused. Л. Alveolaame hüpoventilatsioon intaktse hingamls- ja 111 kardiovaskulaarse süsteemi korral. 1. Tsentraalse närvisüsteemi kahjustused. Hingamis- keskuse puudulikkus. 2. Hingamislihaste paralüüs. 3. Hindkere iuulised deformatsioonid. B. Vere omaduste muutustest tingitud hingamise puudulik­ kus. C. Madal 0^ partsiaalrõhk sissehingatavas õhus. D. Alveolaarne hüpoventilatsioon pulmonaalsetest ja kar- diovaskulaarsetest haigustest. 1. Kopsude puudulikkus. 2. Südame puudulikkus. 3. Fulmokardiaalne või kardiopulmonaalne puudulikkus. Kopsuhaigustest põhjustatud hingamise puudulikkust kä­ sitletakse kui kopsude puudulikkuse sündroomi. Hingamise puudulikkuse üle ei saa otsustada ainult ük­ sikute ventilatsiooninäitajate alusel. On vajalik selgi­ tada ka kardiovaskulaarse süsteemi, närvisüsteemi ja vere seisund (atsidoos, methemoglobiin). Sageli osutuvad va­ jalikuks veel koormuskatsud ja veregaaside analüüs. K o p s u d e p u u d u l i k k u s e p õ h j u s e d (joonis 21). 1. Difuusne fibroos ja (või) granulomatoos. Prototüü­ pideks selles kategoorias oleksid: asbestoos, berülloos, sklerodermia ja sarkoidoos (Boek'i sarkoid). Juhtivaks sümptoomiks nendel haigetel on tahhüpnoe. Diagnoos kinni­ tub tavaliselt karakteerse röntgenoloogilise leiuga. Fü­ sioloogilises mõttes on kopsud jäigad. Puuduvad hingamis­ teede obstruktsiooni tunnused. Enainusel nendest haigetest on alveolaar-kapillaarse blokaadiga tegemist, sest ena­ masti kaasneb difuusse pneumofibroostga ka alveolaar-ka­ pillaarse koe paksenemine, parenhüümi osaline korditumine, tihenemine ja veresoonte oblitereerumine. 112 Difuusne fibroos Ja/või granuloom DUspnoe Kopsu sulustus- töbi ja/või emfUseem Abnormsed veregaasid Cor pulmonale CO2 narkoos Alveolaarne hüpoventllatsioo: ja/või norm.kops Joonis 21. Respiretooree puudulikkuse põhjused. 2. Erooniline bronhilt ja (või) emfüseem.Eopsude puu- dullMcuse tekkepõhjusena on see haigusrühm kõige arvukam. Bronhopulmonaalne sündroom annab sageli erineva kliinili­ se pildi. Mõnel haigel on esiplaanil emfüseem,teisel bron­ hiit. Bronhiidile kaasnenud emfüseem muudab haigusseisun- di raskemaks. Ka V/P väheneb (joonis 22). Kopsumefüseemi puhul on kiire alveolaarruumi totaalne maht umbes 1/4 - 1/3 funktsionaalsest residuaalkapatsitee- dist (joonis 23). Selle ruumi alveolaame ventilatsioon on enam kui 9O56 kogu alveolaarsest ventilatsioonist. Kui tegemist on südame küllaldase töömahuga, siis V/P suhe saab olema suurem kui 1,0 ja seega küllalt kõrge prakti­ liselt täielikuks vere küllastamiseks. Aeglane alveolaarruum moodustab 3/^ - 2/3 KEiK-st ja on ventileeritud vähem kui 1/10 totaalsest alveolaarsest ventilatsioonist. Seega on see ruum äärmiselt halvasti ventileeritud. Alveolaarruunist lahkumisel sõltub vere Og küllastus V/P suhtest, mis omakorda sõltub aeglase ja kii­ re ruumi vahelisest õhu jaotumisest ja perfusioonist,eri­ ti aga aeglase ruumi ventilatsiooni olukorrast. V/P suhe aeglases ruumis on ligikaudu 0,2, Nii oskigeniseeritakse veri siin umbes 75^ täielikust küllastusest. Aeglane alveolaarruum on tavaliselt ka vähem perfun- deeritud. See pole tingitud mitte niivõrd kapillaaride vä­ hesusest, kuivõrd veresoonte spasmidest nendes piirkonda­ des (Euleri refleks). Elnfüseemi progresseerudes väheneb kiire alveolaarruum ja suureneb aeglane ruum. Vastavalt väheneb ka vere Og küllastuse aste. 3. Fibroos ja emfüseem. Tuleneb kahest eelnevast pa­ toloogilisest protsessist kujutades nende kombinatsiooni erinevates vahekordades. Pulmonaalsed haigusprotsessjjd on harva üheilmelised, vaid enamasti ikka kombineeritud. Esitatav skeem (joonis 24) illustreerib üleminekut bronhiaalobstruktsioonist kuni alveolaardestruktsioonini. !14 в y V K IRM Ml IV > VK VJ ERM RM —t о FRK< ?! £ > R M « 3 •> s о о <Г*- «=ч Joonis 22. Kopsumaht kahte tüüpi obetruktÜTse kopeuhaiguse puhul А - emfüeemetoosne В - bronhiitiline 115 FRK 62% Joonle 23. BmfiieeBatooeee kopsu resplratelooniand«!. 116 Јтгт TTTTTTTT Рапкг«кве ObstruktilTne Bulloosna bstruktii taUstlline Astma bronhilt emfüseem e bronhiit flbroos j« emfüseem Broahlaalne obstruktsloon Ja Bronhlaalne obstrukt- l>estrueerl- alveoolide laienemine sloon Ja alTeoollde tuđ alveoo' destruktsioon lld Joonis 24« Bronhopulaonaaleste haiguste spekter. EllLnilLseks meelespeaks. (Teraapia seisukohalt küllaltki olulise märkusena tu­ leks lisada, et puhta hapniku inhaleerimine muudab alveo- laarmembraanid paksemaks, mille tõttu difusioon halveneb, ^sperimendis 98% O2 (1 atm) hingamisel surevad loomad (koerad) keskmiselt 6? tunni pärast. Atsidoosi efekt hingamisele seisneb V/F suhte tõusus. Alveolaarventilatsioon on suurenenud. Samuti on ka per- fusioon hästi ventileeritud kopsuosades suurenenud.Kudede jaoks vabaneb rohkem Og (Hgb afiinsus Og suhtes langeb). COg-l ei näi olevat efekti kopsude vaskularisatsioo- nile hoolimata vesinikioonide kontsentratsiooni tõusust. Hingamist stimuleerivad vahendid tõstavad ka Og tar­ vidust. Sagedane on ka COg küllastuse tõus.Hingamisstimu- lante võib kasutada juhtudel, kui on tegemist tsentraal- narvis'listeemi pidurdusega. Nad on vähese efektiga või ise­ gi kahjulikud, kui tegemist on kopsude puudulikkusega,kui kopsud ei suuda paremini töötada kui nad seda juba teevad. Tsentraalse päritoluga hüpoventilatsiooni korral on tsentraalselt pidurdavate vahendite, eriti morx'iini kasu­ tamine ohtlik.. 118 9 . p e a t ü k k HIHGAMISELÜMDITE MÜÜD ÜURIMISMEEJTODID. Instrumentaalne uurmlne. Nimetus on tinglik,s est oma teostusviisilt on nii röntgenoskoopliine kui ka spiro- meetriline-spirograafiline meetod instrumentaalne-teLiii- line. Otseselt instrumentaalsed menetlused on aga näiteks endoskoopiad. Hespiratoorse süsteemi uurimisel kasutatak­ se põhiliselt kahte endoskoopilist võtet: trahheobronhos- kooplat ja tooraksokooplat. Trahheobronhoskoop kujutab enesest valgussüsteemlga varustatud metalltuubust. Riista põhitoru kaudu on võima­ lik vaadelda trahheat kuni bifurg&tsioonini. Põhitorusse viidavate peenemate torude kaudu võib minna ka bronhide valendikku. Tavalist bronhoskoopilist vaatlust saab täien­ dada koetükikese võtmisega uuritavast piirkonnast (biop­ sia) edasiseks patoloogilis-histoloogiliseks uurimiseks. Bronhoskoopia on näidustatud kõikidel juhtudel, kui tege­ mist on suurte bronhide stenoosiga või sulustusega, ate- lektaasiga või partsiaalse emfüseemiga ja varj ustustega kopsuväratis või alumiste kopsusagarate parahilaarsetes piirkondades. Samuti tuleks bronhoskopeerida haigeid pü­ siva ja ärritava köhaga, eriti rögale vere lisandumisel, kui röntgenoloogilise leiu alusel midagi kindlat ei saa otsustada. Kirjeldatud indikatsioonikriteeriumid on keh­ tivad esmajoones bronhogeensete kasvajate avastamiseks. Peale selle võib bronhoskoopiat kasutada edukalt ka võõr­ kehade eemaldamiseks hingamisteedest ja kopsumädanike ra­ vimisel. Viiaiasel juhul aspireeritakse välja mäda ja viiak- 119 se koldesse ravimeid, eriti antlblootUnme.Umbes 60 - 70% kõikidest bronhlväbkldest on bronhoskoopla abil kättesaa­ davad. Bronhoskoopla pole aga siiski varajase diagnoosi meetodiks, sest sel viisil avastatud kopsuvähid on ope­ reeritavad ainult 20 - juhtudest.Vähi suhtes on posi­ tiivse tähendusega ainult positiivne leid.Negatiivse lelu puhul tuleb uuringuid jätkata teiste meetoditega. Peale kahtlusaluse kopsusegmendl täpset röntgenoloogl- llst lokaliseerimist ja hoolikat anesteseerimlst (mõnikord Isegi üldnarkoos), viiakse bronhoskoop suu kaudu trah- heasse ja sealt soovitavasse bronhi. Meetod on haigele küllaltki koormav, mistõttu selle teostaja peab olema vajaliku vilumusega. Tavaliselt bron- hoskopeerlb haigla või onkoloogilise statsionaari koos­ seisus olev otorinolarüngoloog. Spetsiaalsetes pulmono- loogiaosakondades, kus bronhoskooplat kasutatakse ka ravi otstarbel sagedasti, peab selle meetodi omandama vähemalt üks arstldesT-pulmonoloogldest. Haigetel raske üldseisundiga tuleb bronhoskoopia näi- dustus määrata vajaliku ettevaatusega. Bronhoskoopla võib olemasolevat respiratoorse süsteemi põletikuprotsessi muu­ ta ägedamaks. Vastunäidustuseks bronhoskoopiale on pat­ siendi raske üldseisund, krooniline kardio-vaskulaarne puudulikkus alates 11- staadiumist ja lülisamba kaelaosa või seljaaju kahjustused. Viimastel juhtudel võib bronho- skopeerimisel kasutatav poos - tugevasti tahakallutatud pea - vigastust süvendada. Paljudel juhtudel kopsuvähi diagnoosimisel asendab tomograafia bronhoskoopiat. Tooraksokoopia on protseduur, mille käigus erilise op­ tilise riista toorakoskoobiga vaadeldakse pleuraõönt—kop­ su ja parietaalset pleurat. Vaatevälja avardamiseks on va­ jalik kunstlik pneumotooraks. Paikse tuixaastuse juures viiakse läbi tooraksi seina kanüüliga troakaar. Kanüüli kaudu omakorda juhitakse pleuraõõnde t.orakoskoop. Toora- koskoopia abil võib hinnata pleuraprotsesside iseloomu 120 (tuberkuloos, kasvajad). Suurem tähendus toorakoskooplal on siiski pleuralildete kindlakstegemisel ja nende vabas­ tamisel ravipneumotooraksi parema efekti saamiseks. Biopsia. Proovitükke patoloogilis-histoloogiliseks , uurimiseks võib hankida nii bronhoskoobi ja toorakoskoo- bi abil, kuid samuti lümfisõlmedest, eriti kaela piirkoor- nas paiknevatest. Eriti võiks soovitada nn. preskaleeni- list biopsiat Danielsi Järgi. Meetod seisneb supraklavi- kulaarselt mm. scalenus'te ees asetseva padjandi bioptee- rlmises ja selles leiduvate lümfisõlmede uurimises. Seda menetlust võib kasutada ka siis, kui selles piirkonnas lümfisõlmede suurenemine visuaalselt või palpatoorselt po - le kindlaks tehtav. Kuna kopsude lümfivoffl kulgeb suurelt osalt läbi kaela lümfisõlmede, eriti paremalt poolt, siis võivad lümfisõlmede struktuuri muutused kajastada kopsu- protsesslde olemust. Eriti oluline on see kopsuvähi puhul, kus lümflsõlmedest vähimetastaaslde leidmtne kinnitab diag­ noosi ja ühtlasi ka inoperaabluse. Hinnatav on preska- leenlllne biopsia ebaseisje röntgenolooglllse pildiga kop- suprotsesside puhul, mil lõplik diagnoos selgub tihti al­ les patoloogllls-hlstoloogilise uuringu kaudu (sarkoidoos, lümfogranulomatoos, silikoos, sllikotuberkuloos jt.). Uurimismaterjali on võimalik saada ka pleurakamara või kospukolde asplratsloonlbiopsia kaudu. Proovttoorakotoomiat tehakse põhiliselt kahel põhju­ sel s 1) kui teiste kliiniliste aeetoditega pole olnud võimalik kahtlust kopsuvähi esinemise suhtes ümber lükata ja 2) kindlakstehtud kopsuvähi korral operaabluse määrami­ seks. Nii mõnelgi juhul on proovitoorakotoomla abil või­ malik sedastada, et teiste uurimismeetoditega UJUSeit in- operaabel^ kopsukasvaja on eemaldatav ja sellega ka hai­ gele loodud paremad perspektiivid elu pikendamiseks. 16 121 10. peatükk. HHGAMISSÜSTKQII PÕHILISXS HAIGÜSOIE: SÜHProMAOIQLOOGIA JA DIAGirOSTIKA. HlngamLselundlte haigusi võib tinglikult jaotada: I. Bronhide ja kopsuparenhüümi haigused. II. KoBsuTeresoonte haigused (pulmovaskulaarsed sündroo­ mid). III. Pleura haigused. I. Bronhide ja kopsuparenhüümi haigused. A. Bronhide haigusedt a) akuutne larüngeo-trahheobronhlit, b) krooniline bronhiit, c) bronhiaalastma, d) bironhiektaasiatõbl, e) bronhi vähk. Haigusprotsesse, mis kulgevad bronhide valendlku ahe­ nemisega Yõi sulgusega, nimetatakse ka obturatiivseteks ehk sulustavateks kopsuhalgusteks. Held haigusi iseloo­ mustab nn. bronhopulmonaalne sündroom. Bronhopulmonaalse sündroomi kõige sagedasemaks põhjus­ tajaks on krooniline bronhiit ja kõige tüüpilisemaks lõpp­ seisundiks on obstruktiivne kopsuemfüseem. Bronhi täieli­ kule sulgusele järgneb vastava kopsuosa atelektaas ehk korditus. 122 в. SopsapareobixOml haigasedt a) põletlkad (krupoosne,koldeline,Interstltslaal- ne), b) kopsumädanikud: abstsess ja gangreen, c) kopsutuberkaloos, d) kopsukasvajad (sekundaarsed), e) kopsuemfüseem, f) pneumokonioosid, g) kopsufibroos jt. Eopsukoe kootumisega kulgevaid haigusprotsesse tavat­ setakse koondada üldnimetuse alla - restriktiivne sünd­ room. II. Pulmovaskolaarsed baigusedi a) pulmonaalne hüpertensioon (primaarne, sekun­ daarne), b) kopsuarteri emboolia ja kopsuinfarkt, c) arterio-venoosne sunt. III. Pleura haigusedI a) kuiv pleuriit, b) eksudatiivne pleuriit, c) pleura liited, d) pneomotooraks jt. Srinevate respiratoorse süsteemi haiguste resultaadi­ na välja kujunenud kopsude puudulikkus. Eopsupuudulikkus võib tuleneda: a) ventilatsiooni puudulikkusest, b) difusiooni puudulikkusest, c) perfusiooni puudulikkusest. Akuutne bronhilt (laurjtiKeo-tracheobronchitis acuta). Etioloogia. Tegemist on akuutse destsendeeruva hingamis­ teede põletikuga, millele kaasnevad limaskesta ödeem, ek- sudatsioon, katud ja sageli ka sekundaarne infektsioon. AkuuUse larüngeo-trahheobronhildi põhjus on enamasti vii­ ruslik. Arvestada tuleb a^a samuti allergilisi ja mitme­ 123 suguseid füüsikalia-keemilisi mõjustusi. SQmptomatoloogia. Akuutsest limaskesta tursest tekib kii­ resti õhu läbipääsu takistus. Iseloomulik on kuiv ja hau­ kuv köha, sageli hoogudena esinev. Võib areneda düspnoe ja tsüanoos. Larüngiidist tingituna muutub hääl kähise­ vaks, sageli täiesti kadudes. Füüsikaline leid. Inspektsioon - tavaliselt normaalne leid. jEritt ras­ kete vormide puhul võib esineda düspnoe (tavaliselt eks- piratoorne) ja tsüanoos. Palpatsioon - normaalne leid. Perkussioon - normaalne leid. Auskultatsioon - üle kogu kopsu kuulda kuivi räginaid.Ka­ re vesikulaarne hingamiskahin. Ülemiste hingamisteede tu­ gev stenoos võib põhjustada stridoroosse hingamise. Kop- sukoe põletikuliste infiltraatide puhul võib kaasneda bronr- hiaalne hingamiskahin. Organismi üldreaktsioonid. Eriti ägeda põletiku puhul tõu­ seb kehatemperatuur. Harva on see üle 3^°« Bronhioolide tabamuse korral (kapillaarbronhiit, bronhioliit) on hai­ gete üldseisund raske. Sümptoomidest domineerivad düspnoe ja kõrge palavik. Muud uuringud. Eõntgenoloogiline leid on normi piires. Komplikatsioonide tekkimisel: põletikukolded ja (või) ob- struktiivsed atelektaasid. ETütrotsüütide settereaktsioon, leukotsüütide arv ja valgevere pilt on tavaliselt kerge nihkega põletikulisele reaktsioonile iseloomulikus suunas, kuid raskematel haigusjuhtudel juba tunduvalt. Röga uuri­ miseks, vähemalt haiguse esimestel päevadel, pole võima­ lik kätte saada. Vahel osutub tarvilikuks larüngoskoopia, seda esmajoones diferentsiaaldiagnostilises mõttes. Tä­ heldatakse larünksi limaskesta hüpereemiat ja turset. Krooniline bronhiit (bronchitis chronica). Krooniline bronhiit on laialdaselt levinud respira- toorse süsteemi haigus, eriti niiske ja külma kliimaga maades. Etioloogia. Lapseeas võivad olla põhjuseks pneumooniaga komplitseeritud leetrid või läkaköha,täiskasvanutel post- operatiivsed kopsutüaistused ja puudulikult ravitud akuut­ sed bronhiidid. Olulisel kohal on ka tööstuslikud ja olus­ tikulised kahjustused ärritavate gaaside, liiga kuiva,kuu­ ma või tolmuse õhu sissehingamise näol.Eülm,udune ja niis­ ke kliima soodustab kroonilise bronhiidi tekkimist. Näi­ teks on Inglismaal krooniline bronhiit kujunenud üheks tähtsamaks rahva tervishoiualaseks probleemiks südame is- heemiatõve kõrval. Suitsetamisharjumus on kroonilisele bronhiidile provotseerivsüsis põhjuseks. Peaaegu kõikidel habituaalsetel suitsetajatel esineb krooniline bronhiit ja patogeneetiline alus järkjärguliseks bronhopulmonaalse sündroomi kujunemiseks. Sümptomatoloogia. Kõige tüüpilisemaks kroonilise bronhii­ di tunnuseks on köha ja röga eritumine. Iseloomulik on ka haiguse laineline kulg perioodiliste ägenemiste ja remis­ sioonidega. Palaviku kaasnemisel tuleb arvestada pneumoo­ nia tekkimise võimalust komplikatsioonina põhihaigusele. Aja jooksul kujuneb välja kopsuemfüseem kui bronhide obst- ruktsiooni otsene tulemus. Füüsikaline leid on kroonilise bronhiidi korral sageli rikkalikum kui akuutse bronhiidi puhul. Bikkalikuma eksu- datsiooni tõttu õn kuulda ka märgi räginaid.Küllaltki va­ rakult kaasnevad kopsuemfüseemi tunnused,eriti kui on te­ gemist kestvate ja tugevate köhaperioodidega. Laboratoorsed uuringud. Sputum on limane, mädane või 11— mane-mädane, eritudes sageli suuremates kogustes. Bakte­ rioloogiline leid on rikkalik, kuid vähetüüpiline, preva­ leerivad pneumokokid, streptokokid, haemophilus influen­ zae jt. Perifeerse vere näitajad on normi piires.Veresee- rumi valgulises koosseisus võivad tekkida kroonilisele p&- letikule viitavad muutused. Rõntgenoloogiline uuring. Pikemat aega kestnud halgusprot- 125 sessid anna-vad kopsaemfüBenalle omase pildi.Hlllaste joo­ nis intensiivistab peribronhiitilise protsessi tõttu.Osa­ liselt simuleerib seda ka kopsuväljade hüpertransparent- SUB. Kopsude funktsioon väheneb progresseemivalt, seda peami­ selt ventilatsiooni- ja difusioonlhäire näol. Protsessi hilisemas staadiumis, juba väljakujunenud emfüseemiga hai­ getel, on vähenenud oluliselt ka perfusioon. Järjest tu­ gevamini blokeeritakse pulmonaalne vereringe, mis rasken­ dab südame parema ventrlkll tööd. Lõpptulemusena kujuneb välja pulmokardiaalne puudulikkus. Eroonillne bronhiit soodustab ka bronhiaalastma ja bronhi vähi tekkimist. Ha­ ruldaseks komplikatsiooniks pole ka bronhlektaasiatõbi. Bronhi vähk. Arvestades asjaolu, et bronhi limaskestast lähtuv vähk on kõige sagedasem kopsu halvaloomullstest kasvajatest, siis on saanud tavaks nimetada üldistatult kopsuvähiks (carcinoma pulmonis). Ssinemlne. Kopsuvähi esinemissagedus suureneb vanemas elu­ eas. Meeste haigestumus naistega võrreldes on ^ - 9 : 1 vastu. Stloloogla. Üheks olulisemaks kopsuvähi tekkimist soodus- tav8LkQ teguriks on pidev suitsetamine. Ulatusliku sta­ tistilise uurimise teel on tehtud kindlaks, et suitseta­ jad haigestuvad kopsuvähki 7-20 korda sagedamini kui mittesuitsetajad. On võimalik, et ka suurte linnade saas­ tunud õhk on üheks kopsuvähi tekkimist soodustavaks põh­ juseks. Tööstuslikest produktidest toimivad kantserogeen­ selt kroomi pigmendid, tslngi ja plii kromaadid, asbest, põlevkiviproduktld ja nagu üldiselt teada, ka uraani maa­ gid- Esmakordselt kirjeldati sellist tööstuslikku kopsu­ vähi teickimtst Schneebergi ja Joachimsthall kaevandustöö­ listel. Põhjus seisnes radioaktiivses tolmus. Latentniaeg kirjeldatud ohutegurite pideva eksponeerimise korral on 126 15 - 20 aastat. Sagedaseks fooniks bronhlkartsinoomLle on ka krooniline põletik, ümbes 1/2 kõikidest bronhikartsi- noonii juhtudest lokaliseerub lobaarsesse bronhi, kuni 1/5 peabronhi ja ülejäänud kopsu perifeersesse tsooni. Vasta­ valt sellele Ilmnevad ka sümptoomid. Bronhi limaskestast välja kasvades võib vähkkasvaja murda läbi bronhi seina ja levida per contiguitatem üle kopsu parenhüümile. Heta- staseeruda võib bronhivätik lümfiteede ja vere kaudu.Bron- hivähk stenoseerib järk-järgult bronhi valendiku kuni täieliku sulguseni. Viimasel juhul kujuneb välja kopsu vastava osa atelektaas. Eri tüüpi kopsukairtslnoomiks on bronhiolaame kartslnoom. See kopsuvähi tüüp on tuntud ka nimetuste all: primaarne multiipel kantser,alveolaarra- kune kartslnoom, multiipel nodulaarne kartslnoom,pulmo- naame adenomatoos jt. Pole veel lõplikult selgitatud,kas see kasvaja saab alguse alveolaar- või bronhlolaarepitee- list. Tõsiasi, et termlnaalsed bronhioolid on potentsiaal­ selt võimelised reageerima prollferatsiooniga erinevatele kopsukahjustustele, samuti erilaadne patohlstolooglline struktuur lubavad liigitada seda tüüpi kopsuvähki siiski rohkem bronhlolaarseks kui alveolaarseks. Sümptomatoloogia. Kopsuvähi sümptoomid võivad varieeruda väga laiades piirides. On olnud küllalt juhuseid,kus ula­ tuslik malilgne protsess avastatakse täiesti juhuslikult, ilma et haigel oleks olnud erilisi kaebusi.Tavaliselt aga tekivad juba varakult sümptoomid, mis lubavad kopsuvähki kahtlustada. Suunatud küsitlusele vastavad patsiendid sa- gdli, et siiani esinenud nn. "suitsetajakõha" on muutunud raskemaks või omandanud teise laadi; hingeldus, mida pat­ sient on tundnud kuld või isegi aastaid, on samuti inten­ siivistunud ja muutunud koormavamaks. Sputumis võib lei­ duda vereklude, mida varem ei olnud.Viimasele sümptoomile tuleb pöörata erilist tähelepanu, sest see nähtus on "Vg järjekindlamaid kopsukartsinoomi avaldusi. Tegelikult po­ le olemas ühtegi ainult kopsukartslnoomlle patognoomllist sümptoomi. Ainult mitmete tunnuste koosesinemine võib juh- 127 tlda tähelepana intratorakaalse tuumorl võimalusele. Suhteliselt varajastest sümptoomidest tuleks mainida: köha - rohkem kui 50% juhtudest, valud rindkeres - 1055, kehakaalu langus - 8%, düspnoe - 6%. Mingisuguseid kaebu­ si ei esine umbes 5% kopsuvähihaigetest. Haiguse hilise­ mas staadiumis on pilt juba selgem ja sümptoomid infor- matsioonirikkamad. Nii esineb sputumi eritus ligikaudu 60% haigetest, valud rindkeres - 4C)?6,hemoptoe 50 - 60%, düsp­ noe - 30%, kehakaalu langus - 25%, raske köha - 25%, ste- noseeritud hingamine 10 - 20% jt, sümptoomid. Füüsikaline leid. Inspektsioon: vahel on tegemist lange­ nud toitumusega, aneemiaga ja vähi metastaaside tõttu suu­ renenud perifeersete lümfisõlmedega. Tuumorimasside loka­ liseerumisel mediastinumisse tekib venoosse paisu tulemu­ sena nn. Stokes'i krae. Palpatsiooniga võime saavutada suurenenud kartsinoma- toosseid liimfisõlmi, mis vaatluse teel pole veel kindlaks- tehtavad. Vähi metastaasid on eriti kõva konsistentsiga. IntratoraJcaalse tuumori massi ja bronhi obturatsioonist telikinud atelektaasi kohal võib rinnavärin olla muutunud. Obturatsiooniatelektaasi kohal,kui see on küllaldase suu­ rusega, rinnavärin on nõrgenenud või puudub. Perkussioon. Atelekteerunud kopsuosa kohal saadakse perkutoorne tumestus. Tihti komplitseerub protsess ka fluidotooraksiga. Auskultatsioonil tuleb tähelepanu pöörata asjaolule, et obturatsiooniatelektaasi kohal võib hingamlskahia olla nõrgenenud või isegi puududa. Kui sellistel juhtudel hin- gamiskahinat kuuldakse, siis on ta tavaliselt bronhiaal- ne. Bronhi stenoosi staadiumis on tegeaist raskendatud inspiiriumiga ja stridoroosse kõrvaltieliga.Sõltuvalt tek­ kinud intrapulmonaalsetest koiapllkatsioonidest võib kuul­ da protsessist tabatud alal mitmesuguseid bronhiitilisi räginaid. Laboratoorsed uuringud. Spufcu/n võib sisaldada verekiude. Sageli on aga. tegemist suurema hemoptoega.Kahtluse korral kopsutuumorile tuleb röga uurida tuumorlrakkude suhtes. Negatiivne leid ei välista kopsuvähi olemasolu. Positiiv­ se leiu korral on hingamiselundite halvaloomuse kasvaja diagnoos kindel. SR ja ieukotsütoos kopsuvähi varajases staadiumis ei tarvitse olla muutunud. Haiguse hilisemas järgus ja komp­ likatsioonide tekkimisel aga küll. Protsessi progressee- romlsel tekib aneemia. Böntgenoloogillne uurimine.Betrospektiivsed rõntgeniuuri- mised on näidanud, et kopsuvähk võib areneda mitmeid kuid ja isegi aastaid, enne kui ta annab esimesi klilnlltsl sümptoome^ Bronhi stenoosi staadiumis on suure diagnosti­ lise tähtsusega partsiaalne kopsuväljade hüpertransparent- sus. See on tingitud emfüseemist ja kaob kui bronh on täiesti sulgunud. Viimasel juhul tekib juba vastavate kop- susegmentide atelektaas, Intrapulmonaalsed tumoroossed massid annavad tavaliselt selgepiirilise ja tiheda rönt- genoloo,silise varjustuse. Kopsukoe lagunemisel tekivad ka­ vernid. Bronhograafia abil on võimalik täpsustada-diagnoo­ si ja määrata protsessi segmentaarne lokalisatsioon. In- filtratsiooni varjus olevat tuumorit on võimalik kindlaks teha tomograafia abil. Instrumentaalsetest uuriraisvutetest on kasutusel bron- hoskoopia, mille abil on võliaaltk vaadata suuremates bron- hiharudes lokaliseeruvat tuumorit ja soodsal juhul sealt võtta proovitükk patohistoloogiliseks uurimiseks. Kopsude funktsioon on kaugelearenenud protsesside pu­ hul langenud kuni täieliku insufitsientsuse tekkimiseni. Vähi metastaseerumise selgitamiseks, mõnikord isegi diagnoosi täpsustamise eesmsLrgil, on vaja teha lümfisõl- mede biopsia. Rohkem tuleks kasutada preskaleenilist biop­ siat Danielsi j. 17 129 B-ponhlfttetaaslatõbi (morbas bronchiectattcus). Haiguse olemuseks on bronhide valendlku paikne laie­ nemine ja kaasnev põletik. Silateerunud bronhid võivad omada erineva kuju ja ulatuse: silinderjad, kotjad või se- gatüübilised. Ektaatiltne protsess võib olla piirdunud ja difuusne. Bronhiektaasiate kõige sagedamaks põhjuseks on respl- ratoorse süsteemi infektsioonid lapseeas.Esikohal on kop­ supõletikud, eriti komplikatsioonina läkaköhale ja leet- rltele. Hilisemas elueas on bronhilaiendite põhjustajaks pneumooniad ja kopsutuberkuloos. Teatud juhtudel on tege­ mist kaasasündinud ektaaslatega. Bronhlektaasiad lokali­ seeruvad tavaliselt alumlstesse kopsusagaratesse, vasemal pool sagedamini kui paremal. ^ Sümptomatoloogla. Bronhlektaaslatõvele on iseloomulikud sagedased pneumoonlllsed puhangud, eriti talvekuudel. Ta­ valiselt on tegemist ka perioodiliselt tugevneva köhaga ja röga eritumisega. Tüüpilistel haigusjuhtudel eritub rö­ ga suutäite kaupa suurtes kogustes. See toimub kas honmi- kutl või kehaasendi vahetamisel. Bronhlektaaslatõvele on karakteerne veel veriköha, kuid tavaliselt mitte eriti massiivsel kujul. Muudest tunnustest tuleks mainida tihti esinevaid trummlpulksõrmi ja progresseeruvat pulmokar- dlaalset puudulikkust. Protsessi ägenemise perioodidel on laboratoorsed vereuurlngud iseloomulikud põletikulisele protsessile. Osal haigetest kujuneb välja üldine anrülol- doos. Küllaltki tavaliseks komplikatsiooniks on ka aju- abstsess, eriti vanematel meeshalgetel. Kopsude auskultatsioonlleld on rikkalik, mis on tea­ tud vastuolus suhteliselt vaese röntgenolooglllse pildi­ ga. Tüüpiline on piiratud aladel mitmesuguse kaliibriga kõlavate räginate esinemine. Väiksema dlferentslaaldlag- nostlllse väärtusega on kopsude auskultatoorne leid vane­ matel Isikutel difuussete bllateraalsete bronhlektaasla- 130 tega koos flbroosl ja emfüseeinlga. Sellistel juhtudel on seda seisundit raske eristada kroonilisest bronhiidist.On võimalik, et paljusid haigeid ka sellistena võetakse ja jäetakse bronhlektaaslatõbl dlagnooslmata. Bronhlltlllsed räginad on üsna muutlikud, sõltudes antud momendil bron­ hides olevast sekreedi hulgast.Suhteliselt kuivade laien­ dite kohal võib mõnikord kuulda amfoorlllst hlngamlskahl- nat, kuna räginaid võib olla ainult üksikuid. Rutlliuie rõntgenolooglllne uuring ei võimalda bronhl- ektaaslate diagnoosi täpsustada, kuigi päris "norma&lne" leid on harv nähtus. Eõlge kindlam diagnostiline meetod bronhllalendlte avastamiseks ja diagnoosi kinnitamiseks on bronhograafla. Enne operatiivse ravi Indlkatsloonl ot­ sustamist on oluline teha bronhogramm mõlemast kopsupoo­ lest, et saada ülevaadet protsessi tooplkast ja ulatusest. Diagnostilisi raskusi võib tekkida bronhlektaaslate alusel arenenud pneumooniate korral. Nendel juhtudel ta­ valiselt otsustab haiguse kulg. Vanematel inimestel tuleb välja lülitada kopsuvähi võimalus, sest ka viimane võib verlköha põhjustada. Siinkohal tuleks meenutada, et veri- köha on ka kopsutuberkuloosl ja kopsu sattunud võõrkehade üheks tunnuseks. Mis puutub bronhlektaaslate ja kopsutu­ berkuloosl erlstamlsse, siis tuberkuloos lokaliseerub roh­ kem kopsu ülemistes segmentides ja tippudes, kuna ektaa- siad lokaliseeruvad rohkem alumlstesse. Abiks võib võtta veel fakti, et kopsutuberüuloos annab küllaltki suure röntgenoloogilise, kuid kasina füüsikalise lelu. Bronhi- ektaasiate korral on need vahekorrad tavaliselt vastupi­ dised. Bronhiaalastma (asthma bronchiale). Bronhiaalastma on kopsulokalistatsiooniga üldhaiges- tumine kujutades enesest allergiliste haiguste erivormi. See tähendab, et ilma allergilise foonita bronhiaalastmat olla ei saa. Selline seisukohi; pole mitte üldine, sest 151 pooldatakse lea arvamust, et bronhiaalastmaks võib nimeta­ da igasugust raske hingelämbega kulgevat bronhospastilist seisundit, allergiaga või ilma selleta. Allergiline reaktsioon bronhiaalastma puhul realisee­ rub bronhioolide spasmi ja bronhi limanäärmete sekretsioo- nihäirete (düskriinia) näol. Tulemuseks on ventilatoome insuf^tsientsus ja eksplratoorset tüüpi düspnoe. On ise­ loomulik, et manifestne bronhiaalastma avaldub perioodi­ liselt tekkivate hoogudena. Bronhiaalastma võib aga kul­ geda ka ilma düspnoeatakkideta või ainult kestvalt raske- nendu hingamise kujul. Üheks selliseks bronhiaalastma ek­ vivalendiks on allergiline bronhiit. Kuid nendelgi juhtu­ del on obligatoorne allergiat iseloomustavate tunnuste olemasolu. Tekkepõhjuse ja kliinilise kulu alusel võib bronhiaal­ astmat jaotada: 1) eksogeenallergiline bronhiaalastma vorm, 2) infektsioosallergiline bronhiaalastma vorm, 3) krooniline püsiastma. Krooniline püsiastma võib olla kahe eelmise bronhiaal­ astma vormi hilisemaks tulemuseks.Mõned autorid eristavad veel nn. psühhogeenset bronhiaalastma vormi, kus astmaa- tiliste hingeldushoogude tekkimine on vahetult seotud hal­ ge psüühiliste reaktsioonidega. Tõepoolest paljudel juhtu­ del on astmaatakkide tekkimine neuropsüühllise vallandu- mismehhanlsmlga, kuld samal ajal peab haiguse fooniks ole­ ma Ikkagi allergia, kas siis eksogeense või infektsioosse goneeslga. Bronhogeenne düspnoe ilma allergiata kuulub teist laadi patoloogiliste seisundite rühma.Psühhogeenset düspnoed ilma allergiata ja sageli ka ilma bronhospasmita võib enamasti kvalifitseerida kui hüsteeriat. Bk.sogeenallergillse astma korral on organism sensibi- llseerltud mingi väliskeskkonnast pärineva, enamasti val­ gulise päritoluga aine läbi. Hilisemad kontaktid vastava ainega kutsuvad juba esile astmahoo. Tuleb arvestada ka pärilikku dispositsiooni allergia tekkimisel.Sesogeensete allergeenide spekter on väga ulatuslik sisaldades nii taimseid, loomseid kui ka kunsttehislikke keemilisi pro­ dukte. Klassikalistest eksogeensetest allergeenidest võiks mainida õietolmu (eriti priimula ja ambroosia pollinoo- sid), hallitusseeni, loomade karvu, udusulgi ja viljales- ta. Ravimitest tuleks nimetada aminasilni, penitsilliini, oksejuurt jt. Meie klimaatilistes tingimustes prevaleerib infekt- sioosallergiline bronhiaalastma vorm. Organismi sensibi- liseerumine toimub siin peamiselt hingamisteedes lokali-- seeruva infektsioosse protsessi tõttu (bakterite elutege­ vuse ja kudede laguproduktid). Kui bronhiaalastma vara­ jasemates staadiumides on esinev allergia veel enam-vähem spetsiifiline, reageerides ainult teatud kindlatele а11ез> geenidele, siis astma hilisemas staadiumis võib allergia muutuda universaalsemaks. Organism võib sellistel juhtu­ del anda bronhireaktsiooni vastusena väga paljudele eri­ nevatele ainetele, samuti ka füüsikalistele mõjustustele, näiteks külmale. On tekkinud nn. paraallergia. Tuleb ar­ vestada asjaolu, et haiged võivad muutuda ülitundlikuks enamuse antibiootikumide suhtes. Nad ei tarvitse taluda isegi sellise lihtsa keemilise struktuuriga preparaati na^ gu näiteks aspiriin. S ü m p t o m a t o l o o g i a . B r o n h i a a l a s t m a l e o n Iseloomulik hoogudena esinev, tavaliselt ekspiratoorset tüüpi düspnoe. Kroonilise püsiastma korral on tegemist kestvalt raskenenud hingamisega, mis perioodiliselt võib üle minna tugevamateks hingeldushoogudeks. Füüsikaline leid. Haige välimus ja poos astmaatilise hin- geldushoo ajal on üsna iseloomulik. Torkab silma äärmusli­ kus Inspiratoorses seisus rindkere (volumen ри1шопит auc- tum). Perkutoorselt saadakse karbikõla. Kopsude alapilrid on madalseisus ja väheliikuvad. Auskultatoorselt: pikene­ nud ekspiirium, üle kopsude kuulda mitmesuguseid kuivi räginaid, nagu vilesid, kiuneid ja urinaid,isegi distant­ silt'. Astmahoo lõppedes auskultatoorne leid võib noxmall- 133 seeruda, akuatne emfiiseem kaob. Hoogude vaheajal ei tar­ vitse kopsude füüsikaline leid üldse normist erineda. Al­ les haiguse progresseerumisel tekib sekundaarne emfüseem ja võib välja kujuneda pulmokardiaalne puudulikkus. Röntgenoloogiline leid: astmahoo ajal ja kroonilise pü- siastmaga haigetel on kopsuemfüseemile vastav leid. Laboratoorsed uuringud. Tüüpiliseks leiuks on perifeerse vere eosinofiilia, tavaliselt 5 - 20% piires.Sputumis lei­ takse Curschmanni spiraale, Chareot'-Leydeni kristalle ja rohkesti eosinofiilseid leukotsüüte. Astmahoo ajal ja kroonilise püsiastma puhul on tunduvalt langenud kopsude funktsioon, eriti ventilatsiooni osas.Tüüpilisematest näi­ tajatest on tunduvalt vähenenud vitaalkapatsiteet ja fors­ seeritud sekundekspiirium - FSB (Tiffeneau-Votšali test). Allergeeni avastamiseks võib teha nahateste kahtlus­ tatava ainega. Sõltuvalt haiguse staadiumist ja erinevatest ravivõ­ tetest võib muutuda haige üldine neuro-hormonaalne talit­ lus. Näiteks on kroonilise püsiastma korral tugevasti üle koormatud hüpofüsaaradrenaalne süsteem.Võib tekkida isegi selle süsteemi kurnatusseisund.Veelgi drastilisemal kujul võib selline olukord tekkida kestva ravi korral glükokor- tikoididega. Seetõttu on vajalik bronhiaalastmahaigetel kontrollida aeg-ajalt neerupealise koore talitluslikku seisundit. Kõige käepärasemaks meetodiks on siin 17-keto- steroidide eritumise määramine ööpäevases uriinikoguses (17-ketosteroidide ööpäevase eritumise keskmised normi- väärtused: meestel 15 - 15 mg, naistel 8-10 mg). Krupoosne jtopsupõletik (pneumonia cruposa). ICrupoosne kopsupöletiK on äge inl'ekbstoonhaigus, mis lokaliseerub kopsuparenhüümis, haarates põletikulise in- filtratsiooniga 1-2 kopsuse^menti, mõnikord aga ka kogu kopsusayara või isegi mitu sagarat. Sageli on põletiicust kaasa haaratud pleura (pleuropneumoonial), mispuhul klii­ 13^ nilises pildis prevaleerivad pleura ärrituse nähud. Pneu­ moonia tekitajateks on erinevat tüüpi pneumokokid, Pried- länderi diplobatsillid, streptokokid, sta±"ülokokid,Pfeif- feri-Äfanasjevi kepikesed jt. mikroobid. Kõige sagedamini esinevateks tekitajateks on I ja 11 tüüpi penumokokid. Pneumoonia pole praktiliselt kontagioosne nakkushaigus. Igal inimesel on tavaliselt hingamisteedes pneumokokke, mis muutuvad patogeenseteks ainult teatud eeltingimuste olemasolul. Tavaliselt on selleks organismi vastupanuvõi­ me ajutine langus. Mehed haigestuvad pneumooniasse peaae­ gu 3 korda sagedamini kui naised, mis on seletatav pesmt- selt meeste töötingimustega: nad on rohkem eksponeeritud külmetustele. Oma osa etendavad ka alkoholi tarvitamine ja suitsetamine. Erupoosse pneumoonia kliiniline pilt. Haiguse algus on ootamatu, tavaliselt ilma oluliste eelnähtudeta. Фвк1Ъ vappekülm ja kehatemperatuur viskub kiiresti 39 - 40»-nl. Euiv köha. Seoses hingamisega ja köhimisega on rindkeres, tabatud kopsu poolel väga tugevad torkivat laadi valud. Peavalu. Haige seisund muutub kiiresti ohtlikult raskeks. Kaasneb rögaeritus, välimuselt veresegune,meenutades raua^ roostet. Inspektsioon. Haige huuled, kõrvalestad ja küünealused on kergelt tsüanootiIlsed. Sageli tekib huulele,suunurka või ninatilvale villiline lööve (herpes labialls, nasalls). Põsel, mis vastab tabatud kopsupoolele on kerge punetus. Hingamine on kiire ja pinnaline. Haigestunud rindkere pool jääb hingamisel maha. Palavik püsib kõrgel tasemel rida päevi: klassikalistel, ravimata juhtudel 7-13 päeva ja langeb siis kriitiliselt. Seoses efektiivsete medikamen­ tide (sulfoonamiidid, antibiootikumid) kasutamisega täna­ päeval langeb palavik sageli juba 1-2 ööpäeva jooksul arvestades ravi alustamisest. Peamised muutused krupoosse pneumoonia puhul tekivad kopsude, südame-veresoonkonna ja närvisüsteemi «^oolt.Muu- tusi kopsudes võib teha kindlaks füüsikaliste uurimisvõ- 135 tetega. Palpatsioon: tabatud kopsupoole mahajäämus hingamisel, rinnavärlna tugevnemine põletikukolde kohal. Eoputlus. Haigestunud kopsusagar аппаЪ tumestuse. See tu­ leb ilmsiks ainult suuremate infiltratsioonide olemasolul ega ole sedastatav haiguse esimestel päevadel. Väikesed põletikukolded, samuti nagu tuberkuloosipuhune miliaarne külv ei põhjusta koputluskõla kindlakstehtavaid muutusi. Auskultatsioonil on tüüpilisteks leidudeks; krepitatsioo- nid, peened mullilised bronhiitilised räginad, bronhiaal- ne hingamiskahin ja bronhofoonia tugevnemine. Krepitatsioon on suhteliselt ebapüsiv fenomen. Nii on seda kuulda haiguse alguses, nimelt kummeldusfaasis, ai­ nult mõned tunnid, kui alveoolid pole veel täielikult sek­ reediga täitunud ja see pole veel hüübunud (crepitatio in- dux). Crepitatio redux - pneumoonilise infiltraadi resorpt­ siooni tunnus, on seevastu kuulda päevi. Tuleb siiski rõ­ hutada, et mõnel juhul on haiguse esimestel tundidel kre­ pitatsioon ja vahel ka tugevnenud bronhofoonia ainukesed kindlamad patoloogilised sümptoomid, mis pneumooniale vii­ tavad. Bronhiitilised räginad krupoosse pneumoonia puhul võivad olla nii kõlavad kui ka kõlatud,sõltudes Lnfiltrat- siooni paiknevusest ja ulatusest.Kõlavad on räginad siis, kui infiltratsioon ulatub tooraksi seinani. Kõige selle kõrval võib esineda ka suuremullilisi ja samuti ka kuivi räginaid, sest kopsu parenhüümiga kõrvuti võivad olla kaa­ sa haaratud ka bronhid. Hingamiskahin läheneb bronhiaal- sele hingamistüübile. Väga väikeste infiltraatide puhul hingamiskahin ei ole muutunud. Iga krupoosse pneumoonia haiget ähvardab oht kardio- vaskulaarse insufitsientsuse näol. Peamisteks südant ja veresoonte talitlust mõjustavateks teguriteks on bakterite toksiinid ja hüpoksia. Võib"tekkida nii südaiaelihase düs- troofia kui ka vasomotoorsete keskuste kahjustus. Vasta­ valt sellele võib kliinilises pildis prevaleerida kas sü- 136 dame või veresoonte puudulikkus. Täheldatakse pulsi tui>- duvat kiirenemist, täitumuse ja pingsuse langust ning rät- mlmautasl. Arteriaalne ja venoosne rõhk langeb. Perifee^ sed veenid kollabeeruvad. Erupoosse pneumoonia tialgetel esineb sageli häireid ka närvisüsteemi poolt. Eergem või mõõdukas intokslkat>- sloon võib põhjustada ainult peavalu ja erutatose suu­ renemist. Haskema intoksikatsioonlga kaasnevad sageli psüb- hootlllsed seisundid, mille puhul haiged pole orienteeri­ tud oma olukorrast ega käitumisest. Laboratoorsed uuringud. Leukotsütoos-15 000-25 ООО ja roh­ kem 1jHl-ls on tavalise]£s nähtuseks. Valgeverepildl mäiw gatav nihkumine vasemale. Eriti tugeva reaktilvsuse koi>- ral võib perifeersesse verre ilmuda ka müelotsüüte. Sosi- nofiilide arv väheneb järsult kuni täieliku kadumiseni. Peale kriisi ilmuvad eosinoflilid uuesti, tähistades sel­ lega un. paranemise koidupuna. Neutroflilsetesse leukcb- tsüütidesse tekib toksiline granulatsioon. Kiireneb SR. C-reaktiivne valk muutub tugevasti positiivseks, normali­ seerudes alles peale pneumoonilise infiltraadl resorbee- rumlst. Vere plasmas suureneb globuliinide sisaldus, seda eriti <^tj ja ̂ -fraktsioonide arvel. Tihti intensiivis­ tub vere hüübivus. Haiguse ägedas perioodis väheneb dlu- rees. Hedutseerub kloriidide eritumine uriiniga. Tekib mõõdukas proteinuuria, kuid tunduv urobillnogenuurla.Urii­ ni sademes võib leida hüallln- ja granuleeritud silind­ reid. Juba esimesel või teisel haiguspäeval hakkab halge eritama röga, mis sageli on veresegune ja mille väi*vus muutub hiljem pruunikaks. Leukotsüütide ja erütrotsüüttde kõrval on rögas võimalik leida haigusetekitajaid ja mää­ rata nende tüpoloogilisi iseärasusi. Ravi aspektist läh­ tudes on sageli oluline määirata ka mikroobide tundlikkust (või resistentsust) antibiootikumide suhtes. Krupoosset pneumooniat võib diagnoosida ka ainult hai­ ge kaebuste, anamneesi ja otseste uurimisvõtete abil,mil­ le halgas füüsikalistel uurimismeetoditel on eriti suur väärtus. Palavikukulg ja tüüpiline roostevärvusega röga on täiendavateks faktideks. Seega pole krupoosse pneumoo­ nia näol mingit otsest indikatsiooni kopsude röntgenoloo- giliseks uurimiseks. Seda protseduuri tuleb haiguse äge­ das järgus lugeda isegi ohtlikuks ja seega vastunäidusta- tuks. Alustatakse vahetult pneumoonia ravi ja kasutatakse rõntgeniuuringut haigusprotsessi kulu edaspidiseks kont­ rollimiseks ja võimalike komplikatsioonide kindlakstege- mise]£s. Teised haigused, mis samuti kopsuiafiltratsioone tekitavad, pole oma kulult pneumooniaga sarnased. Kolde- lised pneumooniad, kopsutuberkuloos, viiruspneumooniad ja muud kopsukoe tihenemisega seotud protsessid nõuavad juba kõikide võimalike diagnostiliste võtete kasutamist. Krupoosse kopsupõletiku korral on röntgenoloogilise uurimisega võimaliks kindlaks teha protsessi paiknevus ja eripära. Tüüpilistel juhtudel saadakse varjustus protses­ sist tabatud kopsusagara kohal (vt. joonis 11 ja 12). Seoses sulfoonamiidide ja antibiootikumide kasutuse­ levõtmisega on pneumoonia prognoos järsult paranenud ja mitmesuguste komplikatsioonide osatähtsus vähenenud. Kui varem üheks sagedasemaks komplikatsiooniks oli kopsuabst- sess, siis tänapäeval tekib see harva. Samas torkab aga silma pneumoonia krooniliste vormide sagenemine. Arvatak­ se, et selle põhjuseks on puudulik ravi haiguse ägedas staadiumis. Antibiootikumidega on võimalik kiiresti nor­ maliseerida kõrgenenud kehatemperatuuri, kiiresti paraneb ka haige enesetunne, kuid pneumoonilise protsessi patomor- foos pole oluliselt muutunud. Raskemaid komplikatsioone võib tekkida hilinenud või mitteadekvaatse ravi korral. Baskeid komplikatsioone, eriti südame-vereringes ja när­ visüsteemis võib karta ka krooniliste alkohoolikute pneumooniasse haigestjmisel. T5?> Koldeline pneumoonia (pneumonia lobularls)» Sagedasti kasutatavad terminid nagu bronhopneumoonia ja katarraalne pneumoonia ei vasta protsessi olemusele, mistõttu neid edaspidi koldelise pneumoonia tähenduses võiks vältida. Koldeline kopsupõletik kujutab enesest kopsukoe põletikulist protsessi, kus on haaratud suhteli­ selt väikesi kopsuosi, sagarikke või veelgi väiksemaid alasid. Koldeline pnumoonia võib olla iseseisev, primaar­ ne haigestumine, kuid võib tekkida ka komplikatsioonina mitmesuguste infektsioonhalgaste puhul (gripp, leetrid, sarlakid, läkaköha, kõhutüüfus jt.).Peale selle võib kol­ deline pneumoonia kaasneda veel paljude ki-ooniliste hai­ gustega, nagu krooniline bronhiit, kopsuemfüseem, südame- veresoonkonna puudulikkus, vereloomehaigused jt. Kolde- liste kopsupõletikkude rühma kuuluvad ka aspiratsioont- pneumooniad, hüpostaatilised pneumooniad ja põletikulised reaktsioonid pärast kopsu traumaatilisi vigastusi või kah­ justusi keemiliste ainetega. Koldelise pneumoonia tekitajateks võivad olla väga mitmesugused mikroobid ja viirused.tJheks olulisemaks eel­ duseks koldelise kopsupõletiku tekkimisel on organismi vastupanuvõime pidev nõrgenemine. Seetõttu esinebki kol­ deline kopsupõletik sagedamini väikestel lastel, raukadel ja kroonilisi haigusi põdejatel, üldse nendel, kellel põ- hihaigus on organismi aktiivsuse alla viinud. Kliiniline pilt ja sümptomatoloogia. Koldeliste pneumooniate kliiniline pilt on väga mit­ mekesine, mistõttu ka haigete kaebused tavaliselt pole sarnased. Kuna koldeline pneumoonia tekib enamasti mingi teise põhihaiguse alusel, sits tähistab nimetatud kompli­ katsiooni tBi-kimine haige seisundi halvenemist,Järgnevalt võib pneumoonia muutuda juba juhtivaks patoloogiliseks protsessiks. Võhilidteljs sümptoomideks on köha, sat;eli hingamisega seoses olevad valud rindkeres,kehatemperatuu­ ri kõrsenenine ja nõrkusfcunne. Koldelise pneuiaoonia puhul 139 ei tarvitse palaviku kulg sarnaneda krupoosse pneumoonia omale. Tavaliselt tõuseb kehatemperatuur aeglasemalt,puu­ dub vappekülm ja palavik pole alati eriti kõrge. Füüsikalistest uurimisvõtetest on kõige informatsiooni- rikkam auskultatsioon, sest perkussioonileid erineb nor­ mist ainult suurte põletikukollete puhul, mis ei asetse rindkere seinast kaugemal kui 5 cm. Koldeline pneumoonia täidab harva neid nõudeid. Euulatlusel täheldatakse kõla­ vaid, tavaliselt peene- ja keskmisemulllllsl räglnaid.Hii>- gamiskahln on kare, sageli põletikukollete kohal bronhiaal- se kaaskõlaga. Laboratoorsetest uuringutest abistab diagnoosi määramist kiirenenud SE, leukotsütoos ja C-reaktiivse proteiini lei- dumine. Böntgenoloogilisel uurimisel sedastatakse kopsudes väike- sekoldelisi, reeglipäratu kujuga ja erineva intensiivsu­ sega varjustusl. Eopsuväratid on laienenud ja tugevnenud hüpereemia, põletikulise inflltratslooni ja (või) suure­ nenud lümfisõlmede tõttu. Sageli on rontgenolooglline uuri­ mine koldelise kopsupõletiku kõige informatsioonlrlkkamaks uurimismeetodiks, sest nii palavik kui ka leukotsütoos võivad puududa, eriti organismi tugevasti langenud reak- tlivsuse puhul. Intokslkatsioon esineb sellele vaatamata ja määrab kliinilise pildi. Krooniline pneumoonia (pneumonia chronica). Krooniline pneumoonia on meie tingimusis üks levine- numald kopsuhalgusi kujutades enesest kroonilist bronhe, kopsu parenhüümi, Interstitsiaalset kudet ja kopsuveresoo- ni haaravat ja perioodiliselt ägenevat põletikku. Seega kujutavad krooniline bronhilt, kopsuemfüseem ja bronhiek- taasiatõbl enesest kroonilise pneumoonia erinevaid vorme ja haigusestaadiume. Eroonllisel pneumoonial on palju tek­ kepõhjusi, kusjuures kõige olulisenateks tuleb lugeda äge­ date kopeuprotsesside puuoulikku ravi.Kroonilise pneumoo- - 140 - nla hlllsstaadLumls kujuneb välja kas pulmonaalne või pul- mokardlaalne puudulikkus, ülkrofloora osas prevaleerivad strepto- ja stafülokokld, liarvemini võib leida soolekepi- kesi. Sümptomatoloogla. Halge ei parane ägedast kopsuprotsesslst täielikult. Jääb püsima kõrgenenud SS,vabel leukotsütoos, kõba ja subfebrillsed temperatuurid. Auskultatoorselt on sedastatavad kõlavad räginad, enamasti mär jad,mullllised. Böntgenolooglllselt leitakse peribronhiaalse joonise tu­ gevnemist ja Infiltratllvsete protsesside jääknähte. Kop­ sude Interstltslaalne joonis tiheneb. Obturatiivse er-fii- seemi kaasnemisel suureneb kopsuväljade transparentsus. Haiguse progresseerumisel halveneb kopsu funktsioon nii ventilatsiooni, difusiooni kui ka perfusioonl osas. gopsumädanikud (abscessus pulmonum. ganteraena pulmonum). Eas tekib kopsuabstsess või -gangreen,sõltub tekitaja­ te mikroorganismide vlrulentsuseet ja organismi vastupa­ nuvõimest. On organismi vastupanuvõime tugev,tekib ainult piirdunud mädanikukolle - abstsess. Eol organism ei suuda luua kaitsevööndit põletikukolde ja terve koe vahele, te­ kib gangreen. Eopsumädanlkud võivad tekkida kas primaar­ selt, täiesti terve kopsu foonil või sekundaarselt,teiste kopsuhaiguste komplikatsioonina. Sellisteks mädanikuga komplltseeruvateks haigusteks võivad olla kopsupõletik, bronhiektaaslatõbi, kopsutraumad, kopsuvähk jt. Üldiselt on kopsumädaniku tekkimiseks 6 põhilist võimalust. 1. Seos pneumooniatega, enamasti selle koldelise, eriti aga grlpoosse vormiga. IMbes 10 - 15% kopsumädanikest te­ kib krupoosse pneumoonia alusel. Põhjuseks on siin hili­ nenud ja mitteküllaldane ravi või organismi reaktiivsuse langus, eriti krooniUstel alkohoolikutel. 2. Asplratsiooniabstsessld ja -gaaereenid. Need on tingi­ tud mingi võõrkeha kopsu sattumisest. Infektsioosseks ma­ terjaliks võib olla ka traimade või operatsioonide pobuJ. 141 kopsu sattunud veri, samuti ka mäda. 3. Bmboolilised kopsumädanikud. Tavaliselt on nende läh­ tekohaks kas mädaprotsessld kõhuõõnes, naissuguelundites või jalgadel. Sinbolite allikateks võivad olla veel trombo- flebiidid ja septilised protsessid (septiline endokardiit, septiline endometriit, sünnitusjärgne sepsis jt.). Kõiki­ del nendel juhtudel on kopsumädaniku põhjuseks hematogeen- ne külv, kusjuures ei teki mitte üksikud, vaid paljukol- delised abstsessid. 4. Bronhiektaasiate alusel tekkivad kopsumädanikud. 5. Mädaprotsessi levimine kopsudele naabruses olevatelt organitelt (maksa- ja põrna-abstsessid, subdiafragmaalsed abstsessid, mädane paranefriit, mädane mediastiniit,pleu­ ra empüeem jt.). 6. Sõjagaaside kahjustustest (fosgeen, difosgeen, kloor, ipriit jt.). Kliiniline pilt ja sümptomatoloogia, Kopsuabstseas ja -gangreen on oma kliinilise pildi poolest erinevad. Mehed haigestuvad kopsumädanikesse li­ gikaudu 4-5 korda sagedamini kui naised. Kliinilise ku­ lu alusel tuleks kopsumädanikke jaotada ägedateks,alaäge- dateks ja kroonilisteks. Äge kopsuabstsess areneb tavaliselt pneumoonia ajal või selle jairel, võõrkehade aspiratsioonlst ja kopsuem- booliatest. Üheks juhtivaks sümptoomiks on köha кооз roh­ ke mädase ja halvalõhnalise röga eritumisega.Vahel sisal­ dab röga ka verd. Kehatemperatuur kõigub 58 - 40° piires. Kaasnevad vappekülmad, higistamine ja hingeldus.Juhul,kui protsess ulatub pleurani, kaebab haige valusid rindkeres seoses hingamisega või köhimisega. Füüsikaline leid. Haigestunud rindkere pool jääb hingami­ sel maha. Perkutoorselt võib protsessi kohal saada tumes- tuse, eriti metapneumooniliste abstsesside korx-al. .iinna- värin on tugevnenud. Auskultatoome ieid sõltub protsessi ulatusest, lokalisatsioonist ja sellest,kas abstsessi õõs on ühenduses bronhiga või mitte. Sügavalasetseva,suletud, s.t. bronhiga mitteühendatud abstsessi korral ei tarvitse peale karenenud hingamise ja üksikute kuivade räginate mitte midagi kuulda. Kui põletikuline infiltraat mädani- kukolde ümber on küllalt ulatuslik, muutub hingamiskahin bronhiaalseks. Kõige rikkalikuma leiu annavad bronhi kau­ du tühjenevad abstsessid. Hingamiskahin võib siin muutuda amfooriliseks. On kuulda rohkesti märgi räginaid, mille kõlavus sõltub kolde kaugusest rindkere seinast ja abst- sessiõõnt ümbritseva infiltratiivse vööndi paksusest.Sub- akuutset või kroonilist kopsuabstsessi iseloomustab kop- sukoe lagunemisest tekkinud tühik ehk kavern. Kavemisümptoomid. Väikeste tühikute avastamine otsese füüsikalise uuri­ misega tavaliselt ei õnnestu. Alles ploomisuurusi kaverne on füüsikaliste uurimisvõtetega võimalik kindlaks teha. Loomulikult sõltub tühiku avastamine tema asukohast kop- sukoes. Näiteks pole isegi õunasuurusi kaverne võimalik otsese uurimisega avastada, kui nad asetsevad sügavamal kui 5 cm. Praktiliselt ongi füüsikaliste uurimismeetodite väärtus kopsukavernide diagnoosimisel suhteliselt väike. On päris üllatav, kui vähe isegi suured kavernid iseloo­ mulikke sümptoome annavad. Selles suhtes on röntgenoloo- giline uuring koos tomograafilise menetlusega palju tule­ musrikkam. Kahtlus kopsukavernile, eriti abstsesside puhul,tekib tavaliselt siis, kui haige üksikute köhatõugetega korraga palju röga eritab. Tuberkuloossed kavernid võivad olla aga täiesti "kuivad". Perkutoome leid sõltub suurel mää­ ral sellest, kas kavern on põletikulisest infiltratsioo- nist ümbritsetud või mitte. Vastavalt saadakse kas tumes- tus või tümpaaniline kaaskõla. Röntgenieelsel ajastul ka­ sutati mõninga eduga mitmeid perkutoorseid fenomene, mis iseenesest on vähe usaldusväärsed ja apelleerivad ikkagi röntgenoloogilisele kontrollile.Tänapäeval leidub haigeid suurte, sümptoome andvate kavernitlegajUsna harva. Seetõt- 143 tu tuleks neid nimetada rohkem traditsiooni pärast. 1. Metalne koputluskõla. 2. Mõrapoti kõla. 3. Wlntrlchi fenomen. Tekib juhul, kui kavern on bronhiga ühendatud. Tümpaanillne koputluskõla on kõrgem avatud suu puhul. Kui aga haige paneb suu kinni, siis koputluskõla muutub madalamaks. 4. Gerhardtl fenomen. Ovaalsete, osaliselt eksudaadlga täidetud kavernide kohal muutub koputluskõla seoses uuri­ tava isiku keha asendi muutmisega. Vertikaalses rlndkere- selsus on kaverni suurema labimõõdu tõttu resonantsitin- glmused muutunud, vastavalt ka koputluskõla. Auskultatoorselt täheldatakse kopsukavernide kohal: 1) amfoorlllst hlngamlskahinat, 2) kavernikrudlnat, tingitud tühiku pingul olevatest sein­ test, 5) ka hlngamlskahinat ja -kõrvalkahlnald,mts võivad mõni­ kord omandada metalse kaaskõla. Röntgenoloogillse uurimise abil on võimalik täpsusta­ da kopsuabstsessi diagnoosi ja tema lokalisatsiooni. Tea­ tavaid diagnostilisi raskusi valmistavad kinnised abstses- sid, mille sisu pole veel bronhi kaudu tühjenenud.Sellis­ tel juhtudel saadakse röntgenolooglliselt ulatuslik var- justus, kus on raske ütelda, kas sellise pneumoonilise In- flltraadi südamikus on juba tolmunud kopsukoe lagunemine või mitte. Abistab tomograafia. Drenaažlga tühikute rönt- genolooglllne pilt on üsna iseloomulik. Tingituna põleti­ kulisest eksudatsioonlst, on abstsessl tühik osaliselt täidetud vedelikuga, mis ahnab tühlKu sees horisontaalse nivookujutlse. Tuberkuloossel tühikul tavaliselt selline nivoo puudub. Kroonilise abstsessl tühik on röntgenolod^ glliselt selgesti piiritletav, sest tal on tugevasti kon- tureeritud seinad, tingituna sidekoestuiaisprotsessist kah­ justatud ja terve koe piiril. Pneuinoonilise protsessi sa­ maaegsel eslneailsel on mädakolde umber Inflltratltvne Tõõnd. Laboratoome leid. Heegllpäraselt on tegemist aeatroflll- se leukotsütooeiga koos vasemale nihkega.Kõõdokas protel- nauria. Komplikatsioonina tekkiva neerude amüloidoosi kor­ ral proteinauria on juba üks juhtivamaid sümptoome.Lokaal­ setest kopsaabstsessi komplikatsioonidest tuleb nimetada mädaniku dissemineerumist multiipelsete abstsessikollete- ga, pleura empQeemi, püopneumotooraksit, mädast perikai>- diiti ja kau{^amplikatsioonidest nagu bronhiektaasiatõve puhulgi - aju abstsessi. Sopsugangreen annab tunduvalt raskema kliinilise pil­ di kui -abstsess. Kehatemperatuur on kas väga kõrge või hektiline. Röga eritub suurtes kogustes ja on roisuselt vinav. Rõntgenoloogiliselt on sedastatav intensiivne var- justus, ebateravate kontuuridega terve ja Infiltreeritud kopsuala vahel. Sageli on tegemist üksikute või multii­ pelsete kavernidega. Kopsumädanike korral on kahjustatud ka kardio-vasku- laarne süsteem. GKiüpilisteks nähtudeks on tahhükardia,a]>- terlaalse vererõhu langus hüpotooniliste väärtusteni, sü- dametoonide muutumine tuhmiks ja vasomotoorse keskuse in- sufitsientsus. Kopsumädanike prognoos sõltub suurel määral ravi adek­ vaatsusest ja organismi vastupanuvõimest. Kopsuemfüseem (emphysema pulmonum). Difuussetest kopsuemfüseemidest võib eristada kahte põhitüüpi: vanadusemfüseem ja obturatiivne emfüseem. Mõ­ lema emfüseemivoriniga on seoses kopsude õhusisalduse suu­ renemine, kuid esimesel juhul on seisund kompenseeritud ega tekita olulisi vaevusi. Obturatiivne kopsuemfüseem on aga pidevalt progresseeruv ja hingafflispuudulikkuseni viiv degeneratiivne-põletikuline protsess. Kopsuemfüseemi põhilised tuimused. Vaatlus; vaadikujuline rindkere, horisontaalselt kulgevad 145 f9 roided, laiad roietevahed, tooraksi vähene respiratoome lllkiivae, roietevaheliste lihaste nähtav inspiratoorne koütraktsioon, raskendatud ekspiirium ja epigastraalne pulsatsioon. Perkussioon: madalal asetsevate kopsu alapiiride vähene liikuvus, tugev ja hüpersonoorne perkussioonikõla (karbi- kõla), absoluutne südametumestus on vähenenud või täiesti kadunud. Auskultatsioou: tasane vesikulaame hlngamlskahin, pike­ nenud ekspiirium, sageli bronhlitilised räginad, tasased südametoonid. Iga kestvama köhaga bronhiit põhjustab lõpuks toorak- si laienemise. Väheneb rindkere elastsus, mistõttu raske­ neb ekspiirium. Hlngamisliigutused toimuvad keskasendl üm­ ber, mis on paiknenud inspiratoorsesse tsooni. Ea mägedes elavatel inimestel on tooraks laienenud,kuid tegemist po­ le emfüseemiga, sest säilinud on hea respiratoome liiku­ misvõime ja tooraksl elastsus. Tooraksi deformatsioonide, axmistumiste, kopsusagarate operatiivse eemaldamise ja atelektaaside korral võib täheldada ka osalist kopsuemfii- seemi. Bõntgenoloogllise uurimisega võib sedastada diafragma ma^ dalseiso ja piiratud liikuvust respiratsioonil. Eopsuväl- jad on hüpertransparentsed. Kopsude funktsioon on vähenenud kuni täieliku respiratoor- se insufitslentsuse tekkimiseni. Tingituna sellest on em- füseemlhalgete töövõime langenud. Tekib hingeldus juba tü­ histe füüsiliste pingutuste sooritamisel. Progresseerub tsüanoos. Metastaatilised kopsukasva.lad. Välja arvatud bronhogeenne vähk, on primaarsed intra- torakaalsed neoplasmad enamasti hlstolooglllselt healoo­ mulised ja vähese ekspansllvsusega. Euid kõik nad on po­ tentsiaalselt ohtlikud tingituna lähedusest elutähtsatele 146 organitele. Seevastu sOeteemsed ja metastaatlllsed kopstb- kasvajad on kõik halvaloomused. Süsteemsetest protsessi­ dest põhjustavad rindkere ruumis nil primaarseid kui ka sekundaarseid vobandeid maliignsed lümfoomids lümfograno- lomatoos, lümfosarkoom ja lümfoleukoos. lialllgnsed lüm- foomid võivad tabada medlastinuml lümfisõlmi,kopsu, pleu- rat ja rindkere luullst osa. Oma olemuselt on eelmainitu­ tele lähedane ka plasmatsütoom, mis tabab rindkere luullst osa, eriti roideid. Primaarsed pleuratuumo.-?ld on harulda­ sed, metastaatlllsed balvaloomullsed aga sagedased. Sel­ liseid halvaloomullste kasvajate metastaase esineb pleu­ ral tunduvalt sagedamini kui peritoneomil. huumorite kop- sumetastaasld tekivad põhiliselt selle tõttu nii tihti, et kopsude rikkalik kaplUaarvõrgustik filtreerib väikese või suure vereringe kaudu sinna sattunud tuumorirakke või tumoroosseid emboleid. Euna hematogeensed metastaasld ei tekita esialgu vaevusi, siis võivad nad saavutada märki­ misväärse suuruse, enne kui avastatakse, enamasti rõntge- nolooglllse uurimise teel. Kopsudes võib sedastada ka kas­ vaja mlliaarseid fookusl, suuri selgepiirilisi munajaid moodustisi või Irregulaarselt paiknevaid ebaselgete pii­ ridega varjustusl. Viimasel juhul on tegemist ISmfangii- tillst tüüpi vähiga, mis võib pärineda väikesest bronho- geensest algtuumorlst, kuld sagedamini siiski sekundaar­ selt mao, rinnanääxme, ovaarlumlde, prostata,pankrease ja kilpnäärme vähist. Kagu sageli vähimetastaaslde pühal, võib algkolle olla väga. väikeste mõõtmetega ja seega prak­ tiliselt avastamatu. Eliinillse pildi dikteerivad seega metastaatiliõed vohandid. Kui solitaarsed metastaatlllsed kopsuvähi kolded on kaua "vaiksed", siis liiarfangiitiline vähiprotsess põhjus­ tab varakult vaevusi. Gaaside dtfusioonihäire tõttu tekib düspnoe ja tsüanoos, mis ei taandu hapniku manustamisel. Kopsuvercsoonte koaipressioon tuumori masside poolt kutsub esile südame puudulikkuse, mis on tuntud "subakuutse cor pulmonale" ninetuse all. Sageli kaasneb kas ühe või mõle­ 14^7 mapoolne fluidotooraks. Peale kartsLnoomi annavad suure- koldellsi kopsuffletastaase veel sarkoamLd ja hüpernefroladega tolmustus. 148 Orgaaniliste ainetega kopsutolmustast võib kdtiata büs- sinoosi näol. Tegemist on kopsu paoviUtolmastaeeea.Sellel juhul väärib märkimist, et haiged tunnevad end halvasti peale puhkepäeva uuesti tööle tulles. Diagnoos. Oluline on professioonianamnees, mida tuleb iga pneumokonioosikahtluse korral eriti detailselt analüüsida. Ainuüksi esinevate sümptoomide ja füüsikalise leia alusel pneumokonioosi diagnoosi siiski määrata ei saa.Tsentraal­ ne koht kuulub rõntgenoloogilisele uurisiisele.Eaebused on üldist laadi. Haiget häirib eelkõige düspnoe,eriti seoses füüsilise pingutusega. Suureneb vastuvõtlikkus hingamis­ teede infektsioonidele. Sage kombineertimine tuberkuloosi­ ga. Prevaleerivad kroonilisele bronhiidile omased nähud ja füüsikaline leid. Srltub röga, mis on sageli veresegu­ ne. Järk-järgult areneb välja palmokardiaalne puudulUdcus. Kopsutuberkuloos (tuberculosis рпТмлппиЧ^ Tuberkuloositekitajaks on mycobacterium tuberculosis* Eulgl tuberkuloosi haigestumine on kaasajal oluliselt vä­ henenud, oleks vale arvata, et see haigus on meditallnie oma tähtsuse kaotanud. Ssiteks püsivad veel taberknlooel nakatumise võimalused, teiseks on Ilmselt muutanad tu- berkuloositekitaja omadused ja makroorganleml reaktllvsus. See kõik sunnib tuberkuloosi hoidma endiselt arstlikn tä­ helepanu fookuses. Tuberkuloosne nakkus kujutab enesest üldtialgestomlst, kusjuures respiratoome süsteem on ainult üheks,kalgi kõi­ ge sagedasemaks lokalisateioonikohake. Euigl tuberkuloosi sumptomatoloogla on гШса11к ja sageli üsnagi tüüpiline, on selle haiguse dlagnoosimlseks vaja siiski teda näha. See tähendab, et esikcdial on bak­ terioloogiline, immunoloogiline ja rõntgenolooglline uuri­ mismetoodika. Eõiklde kopsuhaiguste puhul tuleb alati tu­ berkuloosi dlferentsiaaldiagnostilise võimalusega arvesh- tada. 149 Detailselt käsitletakse tuberkuloosi ftisiaatria eri­ kursusel. Pneumoskleroos (pneumosclerosis). Pneuffloskleroosi näol on tegemist kopsu kootuva side- koestumisega. Protsess vSib olla piirdunud kas ühe kopsu- segmendiga (segmentaame pneumoskleroos), haarata mitut segmenti (polüsegmentaame pneumoskleroos) või esineda difuusselt. Pneumoskleroosi tekkimist võivad põhjustada väga mitmesugused faktorid: äge ja krooniline pneumoonia, krooniline bronhiit, gripp, lapseea infektsioonid (leet­ rid, läkaköha), pneumokonioosid, kopsutuberkuloos, lahin- gumürkide toime, kopsude krooniline venoosne pais südame puudulikkusega haigetel, kaasasündinud südamerikked, suih- red kollagenoosid jt. Difuusse pneumoskleroosi põhiliseks sümptoomiks on düspnoe. Nagu teada, võtab rahuolekus ventilatsioonist osa ainult 1/6 osa alveoolidest. Seetõttu isegi ulatuslik pneumoskleroos võib pikema aja vältel jääda latentseks, sest ventilatsiooniprotsessi lülituvad reservalveoolid. Eui juba tekib hingeldus, siis on tavaliselt ikka tegemist raskekujuliste kopsuparenhüümi muutustega. Teiseks põhi- sümptoomiks on tsüanoos, mis on tingitud alveoolide hüpo- ventilatsioonist, hapniku difusiooni ja hemodünaamika häi­ retest. Kuna enamasti on tegemist ka bronhiidiga,siis hai­ ged kõhivad ja eritavad röga. Füüsikaline uurimisloid sõl­ tub põhiprotsessi iseloomust ja haiguse staadiumist. Ш&- musel juhtudest võib täheldada hingamisekskursioonide vä­ henemist. äiamkarakteeme on röntgenoloogiline leid. te­ gemist on kopsujoonise tugevnemisega peribronhiaalse ja interstitsiaalse sidekoe vohamise tõtta. Kopsuväratid on tihedasti ja ebaühtlaselt varjustatud, mis järk-järgult perifeeria suunas nõrgeneb. Kopsufunkts1t.onid on märgata­ valt langenud. 150 piiiiiinvani"iia«upsed haigused. Formaalselt paikneb kopsudes ainult väike osa totaal­ sest veremahust: inspiiriumis uudses 9% ekspiiriumis - 69c. Eopsudes on väga rikkalik kapillaarvõrk ja alveolaaj>- sed kapillaarmembraanid, mis verd ja Shku eraldavad, on kõigest mõne mikroni paksused.See kindlustab soodsa olu­ korra gaasidevahetuseks erinevates funktsionaalsetes tin­ gimustes, seda enam, et alveoolide üldpind on küllalt P suur - 65 - 70 m. Normaalselt on kopsu süstoolne vere­ rõhk umbes 1/5 süsteemsest vererõhust. Kopsust läbivoola­ va vere mahu suurenemine võib esile kutsuda muutusi nii kopsuveresoonte funktsioonis kui ka struktuuris. Fulmonaalne hüpertensioon. Selle mõistega tähistatakse rõ­ hu tõusu kopsuarteri süsteemis. Bõhk kopsuarteris sõltub sealt ühes ajaühikus läbivoolava vere mahust ja rõhust. Eristatakse primaarset ja sekundaarset pulmonaalset hüpertooniat. Sekundaarne hüpertensioon esineb sagedasti ja võib tekkida südame vasaku poole rikete,suurenenad kop- suläbivooluga kaasasündinud südamerikete, embooliate ja teiste kopsuveresoonte haiguste tagajärjel.Primaarne kop­ su hüpertensioon on võrdlemisi harva esinev haigus. Pul- monaalse hüpertensiooni diagnoos põhineb uuriffliskomplek- sil, millesse kuulub rõntgenoloogiline uuring koos kopsu­ arteri sondeerimise ja manometreerimisega. Fulmonaalse hüpertensiooni tagajärjel jäigastuvad kop­ su arterioolid. Selle tulemusena häirub gaaside difusioon ja väheneb perfusioon. Koormatakse üle südame parem pool. Kopsuarteri emboolia. finboli materjaliks võib olla venoos- sest süsteemist pärinev verehüüve, õhk, õlid ja rasvad. Sünnituse komplikatsioonina on esinenud ka lootevee в№- booliat. Massiivsele embolile järgneb Skksuzm südame abxut— se ülekoormuse tagajärjel. Väiksema kopsuarteriharu sul­ gumise tulemusena, kui ei järgne surm, arenev välja kop- suinfarkt. 151 Eopsulnfarktl põhilised simptoomid. 1. Akuutne algas, sageli коИарв^ südame akuutne puudulik­ kus, tahhükardia. 2. Valu rindkeres. 3. Eõha, haemoptoe. 4. Eopsuinfarkti iseloomustav röntgenoloogiline pilt. 5. Blektrokardiograafilised muutused. 6. Eehatemperatuuri tõus. Kõik need sümptoomid ei tarvitse esineda üheaegselt, mistõttu kopsuarteri embooliat ja kopsuinfarkti sageli ei diagnoosita õigesti. Tavalisteks eksitusteks on kopsuar­ teri sulguse äravahetamine müokardi infarktiga, südame paispuudulikkusega ja kopsupõletikuga. Ärterio-venoosse sundi kõige drastilisemaks näiteks on sü- damevaheselna defektid kaasasündinud südamerikete korral. Sundi all mõistame kõrvalühendust, kaudses mõttes ka ot­ seühendust. Antud juhul on tegemist arterlaliseeritud ja venoosse vere osalise segunemisega. Tulemuseks on peri­ feerne hüpoksia. Pleura haigused. Normaalselt on pleuraõõs ainult parietaalse ja vist- seraalse pleura vahel olev kapillaame pilu. Nagu kõiki­ del seroossetel kestadel, on ka pleural võime eritada ve­ delikku. Normaalselt on eritava vedeliku kogus välke ja piisab ainult pleuralestmete katmisest õhukese kihina.Tu­ lemuseks on pleuralestmete hõõrdumlsvaba vastastikune lii­ kumine. Haiguste korral võib pleuraruuml koguneda mitmeid liitreid välja- või läblhlglstlst. K u i v p l e u r i i t ( p l e u r l t l s s i c c a ) . Kuiva pleurlldl all mõeldakse pleura põletikku Ilma eksudatsloonlta. Sageli on tegemist ainult piirdunud prot­ sessiga, mis on eriti omane mitmesugustele kopsuparenhüü- 152 ю! haigustele, nagu näiteks pneumoonia ja kopsuinfarkt. Kuiva pleuriidi diagnoosimisel on eriti oluline valu laa­ di selgitamine. Selleks on vajalik detailne küsitlus, et pleuravalu eristada stenokardiast,interkostaalneuralgiast ja lihaste- ning roieteprotsessidest tingitud valudest.Ka pleuriitiline valu, analoogiliselt stenokardilisele, tu­ gevneb füüsilisel pingutusel tingituna kiironast ja süga­ vamast hingamisest. Hingamispeetusel pleurast tingitud va­ lu lakkab, kuna kuiva pleuriidi korral on hingamine seo­ tud valuga, siis tabatud rindkere poole respiratoorsed ekskursioonid on väikesed. Haiged lamavad ja magavad ena­ masti haigel poolel. Haigestunud poolel on kopsupiirid väheliikuvad ja roietevahelLsed ruumid väiksemad, sest lülisammas on prot- sessipoolselt konkaavne. Heed võivad olla ainukesed otse­ sed kuivale pleuriidile viitavad tunnused. Kuivale pleu- riidile on patognoomiliseks sümptoomiks pleura hõSrdumis- kahin. Oldiselt on see üsna lenduv fenomen, olles vahel kuuldav ainult mõne tunni jooksul ja sageli väga piiratud alal. Pleura hõõrdumiskahinat ei tarvitse kuulda, kui ai­ nult diafragmaalne pleura-on tabatud, mis pole sugugi ha­ ruldane nähtus. Tihti on sellistel juhtudel kaasnevana te­ gemist veel põletikuprotsesuiga kõhuõönes. Kuiva pleuriidi põhilised tunnused. Inspektsioon. Lülisamba protsessipoolne konkaavne kõver- dumine ja interkostaalruurnide kitsenemine.Hingamisekskur- sioonid on haigel poolel piiratud. Palpatsioon. Sageli tooraksiseina vibratsioon pleura hõõr- dumisest. Perkussioon. Kopsupiiride vähenenud liikuvus haigel poolel. Auskulfcatsioon. Pleura hõordumiskahin nii sisse- kui ka väljahingamisel. Haigel poolel võib hingamiskahin olla nõrgenenud. i^öntgenoloogiline leid on varieeruv sõlcudes põhihaigu- sest. ünamasti pole röntgenoloogiliselt võimalik kindlaks teba ei iatra- ega eksfcrapulmonaalset protsessi. 153 2? I Laboratoorsetest uuringutest on tavaline: SR kiirenemine ja mõõdukas leukotsütoos. Pleuropheumoonia puhul on tege­ mist kõrge palavikuga. Muudel juhtudel on temperatuuri tõus mõõdukas ja mitte eriti kestev. B k s u d a t i i v n e p l e u r i i t ( p l e u r i t i s exudativa). Pleuraõönde kogunenud vedelik võib olla kas eksudaat või transudaat. Peale seroosse vedeliku võib fluidotooraks olla tingitud verest, laädast ja Ifimfist.ScsudatLlvse pleu- riidi sagedaimaks põhjuseks on tuberkuloos. Esinemissage­ duselt järgnevad pneumoonia ja reumatism. Transudatsiooni põhjustajaks võib olla krooniline kardiovaskulaarae puu­ dulikkus, nefroos ja hüpoproteineemia. Kopsu ja pleura kasvajatest tingitud fluidotooraks on sageli oma füüsika­ liste omaduste poolest eksudaadi ja transudaadi vahepeal­ ne. P l u i d o t o o r a k s i f ü ü s i k a l i s e d t u n n u s e d . Inspektsioon. Haigestunud rindkere poole respiratoorne ma­ ha jäslmus. Interkostaalruumide väljavõlvumine. Palpatsioon. Väiksema ulatuse(^a fluidumi kohal on rinna- värin nõrgenenud. Suurema fluidumi kohal puudub täiesti. Roietevahemlkud on normist rohkem pingul. Perkussioon. Absoluutne turaestus. Tumestuse ülemine piir tõuseb lateraalsuunas (jillis-Damoiseau' joon). Väiksema diagnostilise tähendusega on mõleraad "kolmnurgad".Garlan- di kolmnurgaks nimetatakse Ellis-Dsuaoiseau joone ja lüli­ samba vahel paiknevat ala. Sellel kohal võib saada variee­ ruva tugevusega tümpaanilise koputlusfenomeni,mis oq tin­ gitud vedeliku poolt kokkusurutud kopsu elastsete kiudude lõtvumisest. Grocco-Rauchfussi kolmnurk on täisnurkne ala tervel rindkere poolel diafra,ijea ja lülisamba vahel. Per^ kutoornelt saadakae siin ;i'Ge Uuiesfcus, v.i'J on tLnjibud 15* peamiselt mediastinumi nihkumisest tervele poolele (joo­ nis 25). Vedeliku olemasolu tõttu vastava poole diafragma on allapoole laskunud. Vasakpoolse fluidotooraksi korral aheneb või каоЪ täiesti Traube ruum. 9 1Шт Joonis 25. Tujaestueala parempoolse fluidotooraksi puhul. 1 - Sllie-l)eaoi8eau> joon 2 - CSarlandi IcolmnTt 3 - Grooco-Rauehfusei kolm­ nurk 155 AuskultatsLoon. Hiogamiskatiln on tugevasti nõrgenenud või puudub täiesti. Vedelikunivoost kõrgemal, eriti sagedasti noortel haigetel, on sedastatav kompressioonhingamine, s.t. esineb lindikujuline tsoon bronbiaalse hingamiskalil-- naga (Skoda tsoon). Bronbofoonia on vedeliku kohal nõrge­ nenud, kompressioonhingamise kobal aga» tugevnenud. M ä d a n e p l u r i i t ( e m p y e m a p l e u r a e ) . Seda seisundit iseloomustab intermiteeriv septiline palavik. Vanadel, langenud reaktiivsusega haigetel võib empüeem kulgeda kas ainult subfebriilse temperatuuriga või täiesti ilma. Kõige kindlam viis pleuravedeliku laadi sel­ gitamiseks on pleura proovipunktsioon. Tavaliselt pole eksudatiivse pluriidi korral pleura hõõrdumiskahinat enemi kuulda. Kui pleuriitiline protsess paikneb ka vedeliku nivoost kõrgemal, siis aga küll. Loo­ mulikult kaasnevad sellistel juhtudel ka valud sügavamal hingamisel. Peab alati mõtlema sellele, et pleuravedeliku taga võib olla mingi intrapulmonaalne protsess (tuberkuloosi- kolle, pneumoonia, bronhivähk). Kui bronhogeenset kartsi- nooml komplitseerivad pleuralgiad, siis on see ikka inope- raabeluse märgiks, sest et on tabatud kas interkostaalnär- vid või on tegemist kartsinomatoosse pleuriidiga. Ka eksudatiivset pleuriiti iseloomustab SR kiirenemi­ ne ja leukotsütoos. Pleurakamar (pleurašvart). Tekib tavaliselt kroonilise pleuriidi, eriti aga pleuraempüseemi järel. Füüsikalised tunnused. Inspšktsioon. Haigestunud poolel on hingamisekskursioonid vähenenud. Sissetõmibunud ja kitsenenud interkostaalruumid. Vastavalt sellele on tegemist ka lülisaoiba rinnaosa kõver- dumisega haigele poolele. Palpatsioon. Rinnavärin on kergelt nõrgenenud. Perkussioon. Koputluskõla veidi nõrgenenud ja lühenenud 156 (mõõdukas tumestas). Kopsupliride välke liikuvus. Auskultatslooa. Nõrgenenud b.ingamiakah.ia.Nõrgenenud Ъгопг- hofoonia. Sageli on pleurakamarat Ja fluidotooraksit raske di­ ferentseerida, sest mitmed füüsikalised sümptoomid ühtu- vad. Tähelepanu sellistes olukordades tuleks pöörata lü­ lisambale ja roietevahede laiusele. Ka pole rinnavärin pleurakamara korral kunagi täiesti kadunud, küll aga suu­ remate fluidumite kohal. Pleurakamar ei anna tüüpilist Ellis-Damoiseau joont. Tihti võib nii pleurakamar kui ka fluidum esineda korraga. Sel puhul on fluidum enamasti ko- tistunud. Diferentsiaaldiagnostiliste raskuste korral po­ le tarvis kõhelda pleurapunktsiooni tegemisel.Muu kliini­ line leid (palavik, leukotsütoos, SS kiirenemine) sõltub pleurakamarat tekitanud haigusprotsessi staadiumist.Täies­ ti kustunud põletiku puhul on kõik nimetatud näitajad nop- mis. P n e u m o t o o r a k s ( õ h k r i n d , p n e u m o t h o r a x ) . Kui pleuralestmete vahel pole vedelikku, vaid õhk, siis on tegemist pneumotooraksiga ehk õhkrinnaga. Võib tekkida spontaanselt, patoloogiliselt muutunud kopsukoe rebenemise tulemusena (emfüseemlpõlekesed,väikesed tubez>- kuloosikolded) või rindkeret perforeerivate traumade ta­ gajärjel. Kopsutuberkuloosi ravivõttena kasutatakse kunst­ likku õhkrinda. Pneumotooraks! füüsikalised tunnused. Inspektsioon. Boietevahed on täienenud ja täitunud. Palpatsioon. Rianavärin on nõrgenenud või täiesti kadunud. Perkussloon. Tümpaaniline koputluskõla. Medlastlnuml nih­ kumisest tekkinud perkutoorne tumestus tervel poolel.Pneu- motooraksi komplikatsioonina tekkinud vedelikuaivoo jääb ka ülakeha kallutamisel horisontaalseks. Auskultatsioon. Hingamiskahln on tugevasti nõrgenenud või täiesti kadunud. Bronhofoonia puudub. Succusslo Hlppokra • 157 tls. Gutta cađens (langev 1;llk).VlLniatimaLnltuđ fenomenid kaasnevad hüdropneumotooraksile. Täieliku pneumotooraksi korral on otsesed füüsikali­ sed tunnused selged ja diagnoosimine ei põhjusta erilisi raskusi. Sellest hoolimata on olemas vähe arste, kes oma praktika jooksul pole kord või rohkem spontaanset pneumo- tooraksit diagnoosimata jätnud. See on tingitud mitmest põhjusest. Esiteks on spontaanse pneumotooraksi näol te­ gemist suhteliselt harva esineva haigusega, millele tava­ liselt ei mõelda. Ka interpreteeritakse koputluskõla eri­ nevust sageli ebaõigesti, sest pneumotooraksi poolset tu­ gevat tümpaanilist koputluskõla võidakse pidada normaal­ seks ja normaalset koputluskõla tervel poolel aga tumes- tuseks. Teatud juhtudel pole pneumotooraks täielik (pleu- raliited), mille tõttu hingamiskahin on kuulda ja koput­ luskõla erinevus on väike. Pneumotooraks võib mediastinumit suruda tervele poo­ lele. Briti ohtlik on nn. ventiilpneumotooraks,mille juu­ res tekib pleuraõõnes tunduv ülerõhk ja veenide kompres­ siooni tõttu võidakse blokeerida vere juurdevoolu süda­ messe. Ventiili olemus seisneb selles, et vistseraalses pleuras olev ava on klapitaoline, mistõttu sügavas ins- piiriumis ja köhimisel pääseb õhk pleuraõõnde, välja aga enam ei pääse. Seega rõhk pleuraõõnes järjest suureneb. Ventlllpneumotooraksi üheks tunnuseks on südauae poolt põb- justatud perkutoorse tumestusala nihkumine tervele poolele. Pingepneumotooraks annab perkussioonil sageli metalse kaas- kõia. Ventiilpneumotooraksi tunnuste ilmnemisel on vaja kiiresti õhk pleui^aõõnest eemaldada. 158 S i s u k o r d . Sissejuhatus 3 1. Halge kaebused ja. küsitlus hingamiselundlte haiguste korral 10 2* Vaatlus hlngamlselundlte haiguste diagnostikas......19 3. Rindkere palpatsloon ,.,..27 4-, Rindkere koputlus ,31 3, Sopsude auskultat sloon »42 6, Kopsuhaiguste röntgenldlagnostlka •••59 7. Laboratoorsed, meetodid hlngamlssüsteemi haiguste diagnostikas ••72 8« Hingamlssüsteemi funktsionaalne dlagnpstlka ....,.••83 9, Hlngamlselundlte muud uurimismeetodid. ....119 10. Hingamlssüsteemi pShlllste haiguste sümptomatolopgla ja diagnostika 122 я. FdB ОСВЭШ Д1АГВ0СТШ ВаПРЕВНВХ БОЈКЗНвИ I На acfOBOsoM языке TftpsyoKil государственный уннверспет SCCPt Шккоожн« 18 T«etat«T tolMtsJa К. TiUako Komktor A. Horberg П9 THftmprUA 1972* Mjondamleele antud 27*m. X9̂ . MklpooeDAid 10,0, klpooen*14 9«5* AmestuapoogBald 7f8?«Cra* Uarr воб. I>«b«r 30x42. 1/4. НВ G7219. t»ll« nr« 779* Н1яА 40'kop«