Klomifeentsitraat

on PCOS-ist tingitud anovulatsiooni korral esmavaliku ravim. Klomifeentsitraat on suhteliselt odav, suukaudne manustamine mugav, kõrvaltoimeid on suhteliselt vähe ja ravimi ohutuse kohta on palju tõendusmaterjali. Klomifeentsitraadi täpne toimemehhanism on teadmata, kuid ravim toimib negatiivse tagasiside blokeerimise kaudu, kutsudes esile folliikuleid stimuleeriva hormooni taseme tõusu. Ravi edukust langetavad rasvumine, hüperandrogeneemia ja ka naise vanus.

Ravi alustatakse 50 mg päevas, 5 päeva jooksul, alustades spontaanse või esilekutsutud menstruatsioonitsükli 2.-5. päevast. Ravi tulemuslikkus ei sõltu alustamise päevast. Kui tsükli 35. päevaks ei ole menstruatsioon alanud ja patsient pole rasestunud, kutsutakse esile veritsus ja alustatakse uue stimulatsioonitsükliga. Klomifeeni annust tuleb suurendada, kui efekti ei saada. Maksimaalne annus 200 mg päevas. Folliikuli kasvu monitooring ultraheliga ei ole tingimata vajalik. Ravi vajavat hüperstimulatsiooni tekib klomifeeniga harva. Muu kõrvaltoimed on kuumahood, peavalu, nägemishäired. Lisaks ajutaalamuse östrogeenide retseptoritele seondub klomifeen ka emakas olevate retseptoritele, mille tulemusena jääb emaka limaskest õhukeseks ja suuda tagada implantatsiooniks vajalikke tingimusi. Sellisel juhul võib lisada induktsiooni skeemi östrogeene preovulatoorselt östrogeene.

Ligikaudu 75-80% PCOS patsientidest tekib klomifeentsitraadi toimel ovulatsioon, kuid rasedus tekib vaid 1/5-l. Mitmikraseduste tõenäosus on klomifeeniga kõrgem kui ilma stimulatsioonita tekkinud raseduste korral ulatudes 10%ni stimulatsiooni abil tekkinud rasedustest. Raseduse katkemise tõenäosus umbes 25%. Klomifeentsitraadiga ei seostata loote väärarendite riski suurenemist.

Ravi kestus peaks reeglina piirduma 6 ovulatoorse tsükliga. Kuni 6 tsükli vältel on kumulatiivne rasestumise tõenäosus 50-60%. Kui rasedust selle ajaga ei saavutata, tuleks jätkata teiste ravimeetoditega.

Insuliinresistentsuse korral võib metformiini lisamine parandada klomifeentsitraadi efekti, kuid samas on mitmeid töid, kus sellist tulemust ei ole saadud (Johnson et al. 2010, Palomba et al. 2009).

Gonadotropiinid

PCOS-ga naistel on kalduvus toota ülemäärasel arvul folliikuleid. Gonadotropiini kasutatakse PCOSi korral ovulatsiooni induktsiooniks tavaliselt siis, kui klomifeeniga pole saadud soovitud tulemust. Induktsiooni eesmärgiks on saada piiratud arv folliikuleid, mis kasvavad ja küpsevad ovulatsiooni võimeliseks. FSH manustamisel on eesmärgiks kasutada vähimat võimalikku annust (37,5-75 ühikut päevas), et vältida mitmikrasedust ja munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi.

Kasutusel on mitmed eirnevad induktsiooni skeemid.Step-up protokolli korral tõstetakse FSH päevast annust, kuni saavutatakse folliikuli kasv. Kui lähteannusega ravi ei anna 7 päeva jooksul tulemust, suurendatakse annust. Niipea kui täheldatakse folliikuli kasvu, jätkatakse ravi samas annuses, kuni saavutatakse juhtiva folliikuli selektsioon.

Step-down protokolli korral on ravi eesmärgiks saavutada folliikulite kasvuks vajalik kumulatiivne FSH doos ning vähendada annust niipea, kui täheldatakse folliikulite kasvu. Step-up protokoll on lihtsamini juhitav ja monofollikulaarse arengu saavutamiseks ohutum.

Stimulatsiooni vastust hinnatakse ultraheli abil. Mitmikraseduse riski hindamisel on määrava tähtsusega 10 mm ületava läbimõõduga folliikulite arv. Kui enam kui 2 folliikulit saavutavad läbimõõdu üle 14 mm, soovitatakse tsükkel katkestada. Väikeseannuseline FSH-stimulatsioon tagab monofollikulaarse arengu 70% juhtudest ning rasestumise tõenäosuse 20%. Insuliinresistentsuse korral võib induktsiooniskeemile lisada metformiini, mis võib vähendada stimulatsiooniks vajamineva FSH hulka ja parandada rasestumist (Cheng et al. 2010). Kuid siiski puudub ühtne seisukoht raviskeemi ja annuse osas; mitmetes uuringutes ei ole metformiini lisamine parandanud tulemust.

Muud ravimid

Antiöstrogeen tamoksifeen ja aromataasi inhibiitor letrozool kutsuvad ovulatsiooni esile sama tõhusalt kui klomifeentsitraat. Need ravimid sobiks alternatiiviks naistele, kellel klomifeentsitraat põhjustab talumatuid kõrvalnähte (kuumi hooge).