Primary health care performance: impact of payment and practice-based characteristics

Abstract

Perearstide kvaliteedisüsteem (PKS) on süsteemne lähenemine, mille eesmärgiks on haiguste varajane avastamine ja nende progresseerumise vältimine esmatasandis. Perearstide rahastamine on mitmetahuline ning hetkel kehtiv perearstileping koosneb pearahast (5 erinevat vanuselist kategooriat), baastasust, uuringufondist (protsent pearahast), kauguse tasust (2 kategooriat), kvaliteeditasust, lisatasust teise pereõe olemasolu korral ning lisatasust pikendatud lahtioleku korral. PKS koosneb kolmest osast: haiguste ennetamine (vaktsineerimised, laste tervise kontrollid, südame ja veresoonkonna haiguste ennetamine), krooniliste haiguste jälgimine (2. tüübi diabeedi, kõrgvererõhutõve, müokardiinfarkti järgsete ja hüpotüreoosiga patsientide jälgimine) ning täiendavatest lisategevustest. Perearsti kvaliteeditasus osalemine suurendab perearsti uuringufondi ning hea tulemus (2 kategooriat) suurendab perearsti lepingut 2-4%. Uurimustöö eesmärgid Võrrelda kvaliteeditasuga ühinenud ning mitte ühinenud perearstide töökoormust ning tulemustasu mõju vaktsineerimistega hõlmatusele ning analüüsida kvaliteeditasu mõju perearstide ja eriarstide töökoormusele ning haigla ravipäevade arvule. Uurida ja leida faktoreid, mis mõjutavad kvaliteedisüsteemis osalemisel head lõpptulemust. Uuritavad ja meetodid Uuringusse kaasati kõik Eestis töötavad perearstid ning analüüsiti Eesti Haigekassasse saadetud raviarvete alusel perearstide töökoormust, laste vaktsineerimistega hõlmatust ning perearstide ja eriarstide vistiide arvu ning krooniliste haigustega patsientide (hüpertensioon ja 2 tüübi diabeet) haigla ravipäevade arvu. Vaadeldi ka perearstipraksist iseloomustavate tegurite mõju kvaliteeditasu tulemusele. Võrdlusgrupid moodustati PKSis saadud tulemuste alusel. Uurimustöö peamised tulemused PKS suurendab perearsti ja temaga koos töötavate pereõdede töökoormust. Pereõdede töökoormus suurenes isegi rohkem ning perearsti meeskond peaks tööga toime tulekuks suurenema. Laste vaktsineerimise hõlmatus oli parem kvaliteedisüsteemiga ühinenud perearstidel. Kvaliteedisüsteemiga mitteühinenud perearstide vaktsineerimise hõlmatus oli allpool nõutud vaktsineerimiste taset. PKS suurendab nii perearstide kui ka eriarstide töökoormust. Kuigi PKSis hea tulemuse saanud perearstide krooniliste haigustega patsientide (hüpertensioon ja 2 tüübi diabeet) haigla ravipäevade arv väheneb, ei saa me kinnitada, et see oleks ainult PKS mõju. PKSis parema tulemuse saavad grupipraksised ning kauem PKS osalenud perearstid. Väiksem nimistu, rohkem lapsi ning vähem kroonilisi haigeid annab parema tulemuse PKSis. Järeldused PKS on nii positiivsed kui ka negatiivsed küljed. PKSiga ühinenud perearstid on motiveeritud heaks tulemuseks, tegelevad intensiivsemalt kõikide oma nimistu patsientidega, avastavad ja kontrollivad haigusi ning organiseerivad tervisekontrolle. PKS suurendab perearstide uuringufondi ja vähesel määral ka sissetulekut. Vastukaaluks suureneb töökoormus ja muutub praksise sisene töökorraldus, perearstid tegelevad keerulisemate patsientidega ning suunavad rutiinse töö pereõdedele. Suurenenud nõudmised vajavad ka suuremat perearsti meeskonda. PKS suurendab nii perearstide kui ka eriarstide töökoormust ning ainult vähesel määral vähendab krooniliste haigustega patsientide haigla ravi päevade arvu. Täna ei ole meil veel kindlat alust öelda, et PKS on just see, tänu millele oleks võimalik saavutada üldises tervishoiusüsteemis paremaid tulemusi.In 2006 Estonia started payment for performance (P4P) for family doctors (FD). The P4P is aimed at forcing FDs to pay more attention to prevention and monitoring chronic diseases. The Estonian P4P for FDs contains three major parts: prevention, monitoring of patients with chronic diseases according to national guidelines and professional competency. FDs fulfilling all these criteria are entitled to extra payment. This dissertation describes three aspects of payment for performance: effects on family doctors workload, differences in childhood immunisation coverage and impact on specialist consultations and hospital bed occupancy, also discusses about different practice and patient-related characteristics to find out predictors for good outcome. The studies were conducted using the database from the Estonian Health Insurance Fund. All Estonian FDs were involved to the study and allocated in two groups – joined to the P4P and not joined to the P4P and according to the results in P4P.

Main results: P4P has a substantial impact on the workload of the primary care team and their members. The number of visits increased for both doctors and nurses, but the number of visits to the nurse increased more. The P4P system increases the number of the visits to FDs as well as specialists. FDs participating in the P4P scheme had better immunisation coverage rates than FDs not participating in the P4P. Although hospital bed occupancy was reduced in some circumstances, we could not see the clear effects of P4P on better outcomes for the health care. Primary care teams with multiple FDs and a longer history of participation in the P4P showed better results in the P4P. A high number of patients on FDs’ lists and a high number of patients with chronic diseases were more typical for a poor outcome.